南苏丹维和二级医院2009—2013年收治疟疾患者分析

韩 刚

有报道，全球每年约有5亿人感染疟疾，疟疾为非洲地区发病率最高的传染病［1］。南苏丹为疟疾高发区，也是威胁驻南苏丹维和人员生命安全的主要疾病。笔者作为联合国驻南苏丹特派团中国维和医疗队的一员执行维和任务，现对驻南苏丹维和二级医院2009年11月—2013年11月住院治疗的227例疟疾患者发病特点及治疗总结分析，为今后赴非洲维和工作和疟疾的防治提供借鉴。

1 病例资料

1．1 一般资料 227例中，男 186例，女 41例；年龄 23～57岁。其中当地雇员（LS）176例，出兵国人员（TCC）3例，军事观察员（MO）14 例，民事警察（CP）13 例，文职人员（CV）13例，国际承包商8例。其中雨季（5～11月）发病198例，旱季（12～4月）发病 29例。

1．2 临床表现 发热、头痛、全身乏力125例（55%），恶心、厌食 26 例（11．4%），全身肌肉疼痛 36 例（15．9%），咳嗽、咳痰11 例（4．8%），腹痛 、腹泻 23 例（10．1%），尿频 、尿痛 6 例（2．6%）。多数患者起病急剧，多为不规则持续发热，发热患者体温＜38．5℃者 29 例，38．5～40℃者 187 例，＞40℃者 11 例。

1．3 实验室检查 227例均在门诊初查或住院复查外周血涂片查到疟原虫，其中门诊初查确诊187例（82．3%），住院后一次复查确诊 22 例（4．7%），经 2 次复查确诊 18 例（9．7%）。血常规检查：白细胞计数异常67例（29．5%），其中白细胞计数＜4×109／L 者 24 例，＞10×109／L 者 33 例；贫血 6 例（2．6%）；血小板异常 4 例（1．8%）；电解质紊乱 12 例（5．3%）；肝功能异常 18 例（7．9%），转氨酶＜100 U／L。

1．4 发病特点

1．4．1 疾病特点 ①临床症状不典型、表现多样化：具有典型寒战、间歇高热、出汗症状的患者不多，大部分表现为发热、头痛、肌肉疼痛，多为中等程度或高度持续发热，体温多在38．5～40℃；26例患者伴有恶心、厌食，其中23例有腹痛、腹泻症状，多为右上腹和右下腹疼痛，伴有腹部压痛，容易误诊为急性胃肠炎或急性阑尾炎；伴随咳嗽、咳痰症状11例，需要排除上呼吸道感染和肺炎；②肝功能损伤轻：227例患者中，仅18例转氨酶轻度升高，转氨酶均未超过100 U／L；③贫血不明显：本组227例中只有6例表现为贫血，占2．6%，可能与发病后及时就诊治疗，脾大及脾功能亢进少，以及恶性疟疾患者比例偏低有关。

1．4．2 其他特点 ①当地雇员疟疾发病率最高，其次是军事观察员和民事警察，出兵国人员发病率最低；主要原因是不同人员防护意识和防护措施差别较大，当地雇员居住条件比较差，缺乏有效防护设施；军事观察员和民事警察人员相对少，来自多个国家，外出执行任务多，不配备专门医务人员和防疫人员，对蚊虫消杀措施落实差；出兵国人员都成建制居住，作息制度严格，均有自己的一级诊所和专门的防疫军医，防疫知识教育到位，营区卫生整洁，按时进行蚊虫消杀，同时个人防护措施落实严格，减少了蚊虫叮咬机会，降低了疟原虫感染及疟疾发病率；②雨季发病率明显高于旱季：本组中雨季（5～11 月）发病 198 例，占 87．2%，旱季（12～4 月）发病 29例，占12．8%，主要原因是旱季滴雨不下，除沿河等地区外，大部分地区严重缺水，蚊虫滋生地减少，传播疟疾的按蚊密度明显降低，但旱季仍有零星病例发生，也要引起重视，尤其防止因思想麻痹而漏诊、误诊。

2 治疗方法及结果

2．1 治疗方法 轻型患者（体温≤38．5℃，头痛、肌痛症状不明显，精神状态好），口服复方双氢青蒿素片，首次口服2片，然后第6、24、48 h分别口服2片，共服用8片。对病情较重和脑型疟疾患者给予注射用青蒿琥脂，第1日肌肉或静脉注射120 mg，第2天起肌肉或静脉注射 60 mg，连用 5 d，或应用注射用青蒿琥脂3 d后给予序贯治疗口服复方双氢青蒿素片2 d（用法同前），总疗程5 d。对白细胞升高患者抗疟治疗同时给予抗生素治疗，对入院时尚未确诊疟疾患者，预先给予抗生素治疗，可静脉用阿奇霉素或左氧氟沙星，确诊疟疾后再给予抗疟药物治疗。以上治疗同时，根据症状及实验室检查结果给予补液、补充电解质及解热、保护肝脏等治疗。

2．2 治疗结果 196例患者在抗疟疾治疗2 d体温降至正常，头痛、肌肉疼痛等症状缓解，食欲改善，其余患者均在4 d以内体温正常，伴随症状消失，203例住院3 d出院，24例住院4～6 d出院，临床治愈率100%。

3 讨 论

增强对维和任务区发热性疾病的认识，是诊断疟疾的关键。疟疾是南苏丹主要发热性传染病之一，也是维和二级医院门诊就诊及住院治疗的主要发热性疾病，多以发热、畏寒、头痛、肌痛、恶心及腹痛等为主要症状，症状不典型，由于胃肠型疟疾发病率较高，所以凡是以发热并伴有恶心、腹痛、腹泻等症状就诊患者，首先要考虑疟疾可能，一律行外周血涂片查疟原虫，但部分疟疾患者一次涂片可能出现阴性结果，尤其在发病早起，体内原虫负荷低可致假阴性，故对发热患者，一次涂片阴性可于次日再次复查，必要时连续3 d行疟原虫检查，确保不漏诊患者。同时，伤寒也是南苏丹主要发热性传染病之一，对胃肠型疟疾需做好鉴别诊断，对已确诊疟疾患者也要仔细查体并完善相关实验室检查，以防止疟疾合并伤寒或其他腹腔内感染等疾病漏诊。

青蒿素及其衍生物是有效的抗疟药物。自1972年我国成功研制青蒿素以来，被世界卫生组织（WHO）认定为21世纪替代奎宁的最有效的抗疟疾药物。故对于确诊的疟疾患者，及时给予青蒿素类抗疟药物治疗，根据患者症状可以静脉给药或口服给药，疗程一般5 d即可。尽管有研究发现一些疟原虫对青蒿素及其衍生物已有一定的抗药性［2］，但在苏丹、南苏丹当地医疗机构治疗疟疾仍以奎宁为主，尚未发现对青蒿素及其衍生物耐药患者。南苏丹维和二级医院治疗的227例疟疾患者大多数在给药2 d、少数3～4 d体温正常，全身症状缓解，显示治疗效果肯定。

有文献报道，大环内酯类抗生素阿奇霉素对疟疾有治疗和预防作用［3］。对以发热为主要症状就诊患者，尤其伴有咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状或血常规检查白细胞计数升高患者，在没有确诊疟疾之前可给予静脉滴注阿奇霉素治疗，确诊疟疾后再加用抗疟药物。一方面可以增加对病原微生物的覆盖率，也可以发挥阿奇霉素与抗疟药物的协同作用［3］。部分来自疟疾疫区的患者，有其他疾病的明确诊断，而疟疾症状不明显，而外周血中也查到少量疟原虫，可不需要抗疟疾治疗。笔者所在医院收治1例HIV感染合并肠梗阻患者，高热、腹痛、恶心症状明显，外周血白细胞明显升高，经体格检查及腹部平片检查确诊肠梗阻，但外周血查也到少量疟原虫，考虑为疟原虫感染带虫，但不一定是发病，未给予抗疟疾治疗，经禁食、胃肠减压及抗感染治疗后肠梗阻治愈，体温完全正常。另外对部分疟疾症状比较典型，但外周血涂片查疟原虫阴性，经短期抗感染治疗无效，排除其他感染性疾病引起的发热，也可以给予诊断性抗疟疾治疗。

做好防护工作是减少疟疾感染及发病的主要措施。从本文227例分析看出，出兵国人员发病率最低，这与各出兵国加强预防疟疾知识教育和积极做好预防工作密切相关。当地雇员生活条件简陋，防护措施差，对疟疾预防知识了解较少，军事观察员野外活动多，预防措施差都是导致发病率较高的主要原因。主要预防措施包括：消除蚊虫滋生环境和做好个人防护，同时我军驻非洲各国维和部队普遍采用每两周服用一次复方双氢青蒿素片来预防疟疾感染，文献报道也取得较好效果［1］，但笔者认为目前尚无真正意义上的防疟药物，基本上是选用治疗药物替代预防药物，而长期口服抗疟药预防不良反应较大，且会导致疟原虫耐药性的产生，故加强环境消杀和个人防护，消除蚊子滋生环境，有效防止蚊虫叮咬，仍是主要预防措施。

［1］王君平，李 东，李伟勇，等．赴利比里亚维和人员药物预防疟疾效果观察［J］．华北国防医药，2007，19（6）：75－76．

［2］孙印臣，王冰胜，柴 亮，等．维和二级医院治疗疟疾232例分析［J］．人民军医，2010，53（8）：553－554．

［3］贺 颖，黄亚铭．大环内酯类抗生素－阿奇霉素在疟疾预防和治疗中的应用［J］．中国病原生物学杂志，2008，3（5）：394－395．