三种表面麻醉方法行LASIK术中角膜上皮松解发生情况比较

丁建光，赵 冉，翟 平，张红丽，李 茗

(济宁医学院附属医院，山东济宁272000)

准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗近视是目前屈光手术中最主流、最常用的方法［1，2］。文献报道，部分LASIK患者术中出现角膜上皮松解，其机制可能和表面麻醉药物的上皮毒性有关［3，4］。2013年7月～10月，我们用三种表面麻醉方法共行LASIK 684例1343眼，现比较术中角膜上皮松解发生情况，探讨LASIK术中出现角膜上皮松解的原因及最佳表面麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 接受LASIK手术治疗的近视患者共684例1343眼。其中男893例、女450例，平均年龄24.32岁(18～34岁)。随机分为A组371例730眼、B组193例375眼和C组120例235眼。

1.2 手术方法 表面麻醉剂选用盐酸奥布卡因。A组术前用平衡盐液冲洗结膜囊后点表面麻醉剂1次，B组用平衡盐液冲洗结膜囊后点表面麻醉剂2次，C组点表面麻醉剂1次后用平衡盐液冲洗结膜囊，再点表面麻醉剂2次。常规铺手术巾，开睑器开睑，用日本NIDEK公司MK-2000自动角膜板层刀，做直径8.5 mm、厚度约160 μm的带蒂角膜瓣，翻转角膜瓣，暴露角膜基质床，吸干表面多余水分，用日本NIDEK公司EC-5000型准分子激光仪对角膜基质进行切削。切削完毕后复位角膜瓣，瓣下冲洗，吸出层间多余水分，确认角膜瓣贴合后移除开睑器。观察术中角膜瓣上皮松解情况。轻度松解为角膜瓣基本透明，角膜上皮小泡状鼓起;中度松解为角膜瓣基本透明，角膜上皮成片鼓起、松弛;重度松解为角膜瓣轻度混浊，角膜上皮大片鼓起松弛，局部破损。术后第1天开始点盐酸左氧氟沙星滴眼液，4次/d，共1周;0.1%氟米龙滴眼液4次/d，每周递减1次，4周后停药。出现角膜上皮松解者术后给予氟米龙滴眼1次/h，3天后改为4次/d。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组12例16眼出现角膜上皮松解，发生率2.2%，均为轻度，无中、重度病例。B组25例36眼出现角膜上皮松解，发生率9.6%，其中轻度27眼，中度9眼，无重度病例。C组41例54眼出现角膜上皮松解，发生率22.7%，其中轻度17眼，中度29眼，重度8眼。角膜上皮松解发生率A组＜B组＜C 组，P 均 ＜0.05。

3 讨论

LASIK手术保持了角膜正常的解剖状态，术后角膜混浊发生率低，疼痛轻，视力恢复快，术后用药时间短，患者易于接受，已成为临床上广泛开展的较为成熟的治疗近视的手术。但在手术过程中，部分病例会出现角膜上皮松解现象，直接影响患者术后视力恢复的速度，严重者会导致最终视力下降，影响手术效果，并造成术后眼红、畏光、流泪等症状，降低患者的手术满意度。

表面麻醉剂是LASIK术前麻醉必需药物，其通过抑制细胞膜钠通道，阻断神经冲动的发生与传导发挥麻醉效果，目前常用的表面麻醉剂有盐酸奥布卡因、盐酸丙美卡因等。盐酸奥布卡因麻醉起效快，点药后10～20 s即可发挥作用，持续约14 min，角膜毒性低，但反复多次使用也可导致角膜炎和角膜严重损害［5］。杜之渝等［6］报道，表面麻醉剂滴用 4次后可损伤角膜上皮，造成角膜上皮水肿，角膜表面形态明显改变。LASIK术中表面麻醉剂的作用时间和点药次数是影响角膜上皮的重要因素，应特别注意表面麻醉剂使用次数和首次使用时机，过早或过多使用表面麻醉剂可损伤角膜上皮［7，8］。本研究显示，术前点表面麻醉剂的时间越长、次数越多，术中角膜上皮松解的发生率越高，上皮松解程度越重。虽然绝大多数患者通过增加氟米龙点眼次数，在数天至2周内恢复正常，但角膜上皮松解的出现给患者带来了不适，降低了患者术后视力恢复的速度和对手术的满意度。本研究发现，在不影响手术操作和患者舒适度的前提下，术前点1次表面麻醉剂可顺利完成手术，且角膜上皮松解发生率极低。

LASIK术前准备过程中，点表面麻醉剂后角膜上皮发生毒性损伤，再用平衡盐液冲洗结膜囊，平衡盐液对角膜上皮的反复机械冲击，会进一步加重角膜上皮损伤，造成术中角膜上皮松解发生率明显增高，重度角膜上皮松解比例明显增高。而在点表面麻醉剂之前冲洗结膜囊，对正常的角膜上皮则不会造成明显影响。另外，冲洗结膜囊时要轻柔，避免反复冲洗［8］。

综上所述，LASIK术前表面麻醉剂的使用和冲洗结膜囊对角膜上皮均有影响，为达到最佳手术效果，在不影响手术的前提下，应尽量减少表面麻醉剂的使用和反复冲洗结膜囊。

［1］Gimbel HV，Westenbrugge JA，Penno E，et al.Simultaneous bilateral laser in situ keratomileusis，safety and efficacy［J］.Ophthalmology，1999，106(8):1461-1468.

［2］Chiang PK，Hersh PS.Comparing predictability between eyes after bilateral laser in situ keratomileusis［J］.Ophthalmology，1999，106(9):1684-1691.

［3］黄汉明，曾静，杨斌，等.LASIK伴发角膜上皮松弛脱落8例报告［J］.中国实用眼科杂志，2002，20(12):954-955.

［4］陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学［M］.北京:科学技术文献出版社，2004:137.

［5］芮耀诚，张万年，李万亥，等.现代药物学［M］.北京:人民军医出版社，1999:252.

［6］杜之渝，陈曜，张大勇，等.表面麻醉剂对眼表影响的地形图分析［J］.眼科新进展，2001，21(8):271-272.

［7］Stephenson M.Protect and rehabilitate refractive surgery patients，ocular surfaces［J］.Ocular Surg News，1999:8(2):17-18.

［8］王勤美，陈跃国.屈光手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:84.