ACCF、ACDF治疗脊髓型颈椎病疗效及安全性比较Meta分析

吴 宏，胡世平，汤发强，郑建章，郭徽灵

(福建省立医院，福州350001)

脊髓型颈椎病(CSM)是一种最常见的退行性颈椎疾病，同时也是一种严重的颈椎病，在颈椎病中占10%～15%;它通常以椎间盘退行性病变为主要病理基础，继而形成椎体后缘骨赘，并造成对脊髓和支配脊髓血管的压迫，从而导致脊髓功能障碍的疾病［1］。临床上CSM患者主要表现为四肢无力，下肢发紧，行动迟缓，常感觉浑身麻木，脚落地似踩棉花感等，若未得到及时治疗，最终会逐渐导致脊髓发生不可逆的病理性改变。目前，CSM主要采用前路减压融合术进行治疗，包括椎体次全切除减压融合术(ACCF)和椎间盘切除减压融合术(ACDF)两类，但二者治疗CMS的效果差异尚存争议［2～4］。本研究采用Meta分析法收集相关随机对照研究，探讨ACCF与ACDF治疗CSM的疗效及安全性差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索 PubMed、EBSCO、CBM、万方、Google学术、中国知网等中英文数据库，并手工检索相关参考文献和期刊，检索范围从其建库至2013年12月1日，采用关键词及其相关词汇相结合的原则，中英文检索词主要包括:脊髓型颈椎病、cervical spondylotic myelopathy、CSM、前路减压融合术、anterior cervical fusion、椎体次全切除减压融合术、anterior cervical eorpectomy with fusion、ACCF、椎间盘切除减压融合术、anterior cervical discectomy with fusion、ACDF 等。

1.2 纳入与排除标准 文献纳入标准:①有关ACCF和ACDF手术治疗CMS疗效及安全性比较的随机对照研究;②平均随访时间均超过6个月;③纳入文献均提供临床疗效及安全性的完整数据;④纳入文献均为中英文文献。不符合上述标准的文献将被排除，同一作者相同病例资料发表多篇研究仅纳入样本量最大或者最新发表的研究。

1.3 数据提取与质量评价 采用统一制定的数据收集表，由两位研究者分别独立提取纳入文献数据资料，主要数据信息包括:第一作者、发表时间、国家、语言、种族、研究设计、病例数、年龄、随访时间、临床疗效、手术时间、住院天数、术中失血量、融合率、手术前后JOA评分等。数据提取过程中若出现争议，通过与多个研究人员讨论解决分歧。由2名以上的研究者根据Jadad评分标准［5］评价纳入研究文献质量，从随机分组方法、盲法、退出及失访进行评价，评分3分或以上为高质量文献。

1.4 统计学方法 采用 STATA 12.0(Stata Corp，College Station，TX，USA)软件进行Meta分析。采用固定效应模型或随机效应模型计算标准均数差(SMD)或优势比(OR)及其95%可信区间(95%CI)评价ACCF和ACDF手术对CSM疗效及安全性差异;并对合并效应值的显著性进行Z检验。各研究间异质性采用Cochran Q检验进行评价，若P ＜0.05则提示存在异质性;此外，采用I2检验定量评价异质性大小，I2值的范围为0～100%，I2值愈大提示异质性愈明显;如异质性检验P＜0.05或I2＞50%则提示各研究间有较大异质性，故采用随机效应模型分析，反之则采用固定效应模型分析［6］。逐一删除纳入研究进行敏感性分析以评价单一研究对总体结果的影响。采用倒漏斗图和Egger线性回归分析纳入文献是否存在发表偏移以评价原始分析结果的真实可靠性［7］。所有检验均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

严格根据文献纳入排除标准进行筛选，最初检索到相关文献304篇，根据其题目和摘要剔除151篇，进一步阅读全文并评价数据完整性后剔除140篇，最终13项随机对照研究符合纳入标准进入本Meta分析［8～20］。纳入的文献出版年限为 2007 ～2013年。涉及1 012例CSM患者，其中446例接受ACCF治疗(ACCF组)，566例接受ACDF治疗(ACDF组)。

由于各研究间存在明显异质性，故采用随机效应模型进行分析。ACCF组患者在融合率、手术前后JOA评分等方面与ACDF组患者差异无统计学意义。融合率:OR=0.55，95%CI=0.13 ～ 2.33，P=0.416;术前 JOA 评分:OR= －0.05，95%CI=－0.20 ～ 0.10，P=0.491;术后 JOA 评分:OR=0.02，95%CI= －0.13 ～0.17，P=0.806。ACDF 组患者手术时间和术中出血量均明显少于ACCF组患者(手术时间:SMD=0.40，95%CI=0.23 ～0.57，P＜0.001;术中出血量:SMD=1.21，95%CI=1.03～1.39，P ＜0.001);ACDF 组患者术后住院时间亦明显短于 ACCF组患者(SMD=0.45，95%CI=0.21～0.69，P ＜0.001)。逐一删除纳入研究进行敏感性分析发现，单个纳入研究均对总体研究结果效应值无明显影响。所有倒漏斗图的对称性均良好，提示无发表偏移。Egger＇s线性回归分析进一步证实本Meta分析无明确发表偏移(P均 ＞0.05)。

3 讨论

CSM是临床上一种常见的颈椎病，常需进行手术减压治疗，大多数患者经减压术后症状明显改善［21］。目前治疗CSM的手术方法主要包括ACCF和ACDF，但文献报道两种手术的疗效和安全性存在差异，ACDF手术有利于恢复椎间隙的高度和生理弧度，稳定性较好，但是操作空间小，手术难度增加，手术风险大，减压效果欠佳;ACCF术操作空间大，减压更彻底，视野更清晰，能有效恢复椎间高度，融合界面相对较少，但是由于切除大部分椎体结构，对颈椎前中柱结构影响较大，治疗后稳定性相对较差。

本研究结果发现，ACCF组患者在融合率、手术前后JOA评分等方面与ACDF组患者相比无显著差异，提示两种手术治疗CSM的疗效相当，这也是手术医生通常难以取舍和判断的重要原因。然而，本研究证实ACDF组患者的住院时间明显短于ACCF组患者，这可能是由于ACCF组患者术中脊髓损伤较为严重，而ACDF手术对患者脊髓损伤小，且术中失血量少，故患者恢复较快。此外，ACCF组手术时间亦长于ACDF组，这可能是因为ACCF手术是将两侧颈长肌之间椎体和上下椎肩盘全部切除，手术相对较复杂;而ACDF手术仅将受累的椎间隙椎间盘组织进行切除操作难度小，这可能是造成ACCF手术时间较长的主要原因。综上所述，本研究结果与既往研究基本一致，ACDF和ACCF手术治疗CSM的疗效相当，但前者的安全性优于后者。

与其他Meta分析一样，本研究也存在一些明显局限性。①由于样本量过小，研究结果可能会存在一定的选择偏移。②尽管本研究设计严格，但由于观察者可能受到环境因素、心理因素、身体因素、理论和临床经验等因素的影响，导致研究结果存在偏移。③由于缺少纳入研究的原始数据资料，本研究未能针对其它可能影响结果的潜在因素进行亚组分析，使本研究结果临床应用价值受到局限。因此，有必要进一步扩大研究对象样本量，探讨其他因素对ACCF与ACDF手术治疗CSM疗效及安全性的影响。

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