磁共振成像在女性盆底功能障碍性疾病诊断中的价值

王柏清，孙光斌

(天津市第五中心医院，天津300451)

盆底功能障碍性疾病是指因盆底支持系统退化、损伤所致松弛而引发的一类疾病的总称，子宫阴道及直肠的异常下降可导致尿失禁、排便困难及盆腔器官脱垂。约50%50岁以上中老年女性受盆底功能障碍性疾病的困扰［1～3］。盆底功能障碍性疾病的病因复杂，其危险因素包括妊娠、产次、大龄、绝经、肥胖、连接组织功能失调、吸烟、慢性阻塞性肺疾病及任何其他可以导致慢性腹内压增加的疾病。盆底支持结构包括盆底肌肉、筋膜及韧带。盆底支持结构的松弛将导致盆腔器官的异常下降，从而引起尿失禁、排便困难、性功能障碍及盆腔器官脱垂等症状。盆底功能失调往往累及盆腔多个器官，美国国立卫生研究院发表声明，将年龄、性别及经阴道分娩次数定为明确的危险因素［4］。盆腔磁共振成像(MRI)技术具有无创、软组织分辨率高、可直观显示盆腔器官及其支持结构等优点，可为盆腔器官脱垂范围和严重程度提供有价值的信息，是诊断盆底功能障碍性疾病的首选检查方法。本文就MRI在评估女性盆底功能障碍性疾病中的价值和研究现状予以综述。

1 女性盆底MR解剖

女性盆底是一个复杂而紧密联系、多层次相互影响的系统整体。肛提肌由耻骨直肠肌和髂骨尾骨肌两部分组成，是支持盆腔器官的主要结构。耻骨直肠肌围绕直肠形成一悬带状结构，支撑膀胱颈;髂骨尾骨肌可防止直肠脱垂。肛提肌的各个组成部分及走形均可在MRI上得到清晰的显示。骨盆内的筋膜结构精细，耻骨与阴道前壁之间的筋膜称为耻骨宫颈筋膜，主要对膀胱起到支撑作用;子宫水平的筋膜称为子宫旁组织，主要支持子宫，包括骶子宫韧带、主韧带;阴道水平的筋膜为阴道旁组织，主要支撑阴道;阴道和直肠之间的部分为直肠阴道筋膜，与阴道后壁共同用以支撑直肠、小肠和乙状结肠。肛提肌筋膜和闭孔肌筋膜分别组成了盆筋膜腱弓和肛提肌腱弓，前者为阴道前壁提供了侧方的支点，后者则为肛提肌提供支撑。术前MRI能为多器官脱垂的患者提供有价值的信息，有利于制订合理的手术计划。

2 盆底MRI检查

评估盆底松弛的传统影像学方法包括尿动力学、膀胱造影、超声及透视下排粪造影。MRI在评估盆底功能失调方面明显优于传统的检查方法，对于中重度患者能提供详细的解剖学信息。Hetzer等［5］报道，MRI排粪造影可为大便失禁手术提供影像学信息，使手术成功率明显提高。

2.1 检查姿势 MRI能同时显示盆腔前中后部器官及其相关肌肉、筋膜等支持结构。随着新机型及新的成像序列不断出现，大大提高了图像的信噪比及扫描速度。目前仰卧位或侧卧位的盆底动态MR检查已应用于临床。0.5T开放式MR检查系统下的MRI排粪造影与透视下的排粪造影均采用更接近生理状态的坐姿。坐姿MRI检查能较好显示盆底功能失调患者的盆底结构，但Bertschinger等［6］研究发现，在显示膀胱脱垂和直肠膨出方面，仰卧位动态MR具有明显优势。Fielding等［7］的研究也指出坐姿MRI检查与仰卧位动态MRI检查结果无统计学差异。此外，0.5T开放式MRI系统图像信噪比低，软组织分辨率差。与体格检查、透视下排粪造影相比，MRI对于小肠疝的诊断准确率更高［8，9］。研究发现，仰卧位动态MRI检查诊断直肠膨出的准确率与透视下排粪造影相当［10］;还能够提供小肠疝内容物的信息，比如小肠、网膜、肠系膜脂肪、大肠等。

2.2 检查参数 ①线圈和造影剂:盆底MRI检查中为提高患者的舒适度和依从性，需采用快速的采集序列。检查前患者需将膀胱部分排空(适量尿液的存在利于显示膀胱脱垂和阴道前壁脱垂)。采用阴道内线圈可提高组织空间分辨率，但其为有创检查，患者依从性差;此外，阴道内线圈视野小，不利于耻骨直肠肌的显示。因此MR检查采用体表线圈;为了更好的显示阴道和直肠，可向其管腔内注入少量的超声耦合剂。②动态检查序列:盆底动态MR检查多采用快速、大视野的T2WI序列 (SSFSE或HASTE)，或者采用快速稳态进动序列。采集矢状位图像，并以电影模式保存，图像可清晰显示盆腔器官结构及其脱垂情况。直肠膨出患者在排出直肠内容物后需要重复采集图像。直肠内残留造影剂可更清楚显示直肠膨出。盆腔器官脱垂患者可采集静态冠状位图像从而更好显示髂骨尾骨肌形态。③高分辨率轴位图像:动态MR检查结束后，还需要采集一组小视野(20～24 cm)的轴位T2WI(FSE或TSE)图像，因其分辨率高，可更清晰显示肌肉、筋膜及韧带等支持组织。高分辨率轴位图像能更好显示盆壁与尿道和阴道的关系。

2.3 图像分析 高分辨率轴位T2WI像上需观察的内容包括信号强度、对称性、厚度和盆底肌肉的活动情况。Yang等［11］提出将正中矢状面上耻骨尾骨线(PCL，耻骨联合最下缘到最后一个骶尾关节间的连线，正常人提肌板应与耻骨尾骨线平行)作为动态MR上盆底的影像分界线。此线可重复性好，适用于所有患者。为了更好地鉴别盆底松弛和脱垂，我们还引用另外两条参考线，即H线(耻骨联合下缘到直肠肛管连接处的直肠后壁的距离，提示提肌裂孔前后方向的宽度)和M线(自PCL向H线远端所做的垂线，提示提肌裂孔自耻骨尾骨线下降的距离)［12］。Comiter 等［12］研究发现正常健康女性 H 线和M线值分别接近5和2 cm。盆底器官明显脱垂时将导致提肌板倾斜，H线和M线长度增加，即提示提肌裂孔的增宽和下降。

2.3.1 前部器官脱垂 尿道的支持组织包括盆底肌肉、韧带及筋膜。Macura等［13］采用高分辨率MR和阴道内线圈对女性尿道周围韧带进行研究发现尿道周围有三组支持韧带，即尿道周围韧带、尿道旁韧带及耻骨尿道韧带，这些韧带和阴道前壁共同形成一吊床样结构维持尿道的正常形态。这些支持结构共同作用来维持女性正常的排尿功能［14］。Yang等［11］报道正常情况下力排时膀胱颈到PCL的距离应小于1 cm，尿道远端2/3与阴道前壁分界不清。压力性尿失禁患者阴道前壁对尿道支持作用减弱，增加的腹内压易致膀胱颈下降达PCL以下并形成膀胱疝，膀胱颈下降达PCL以下1 cm即可诊断膀胱脱垂。膀胱颈和尿道近端是可活动的，用力排尿时膀胱颈的下降可以导致尿道近端的顺时针旋转下降，如果旋转超过30°即为尿道活动过度，这样很容易造成尿道近端的纽结，容易掩盖压力性尿失禁。

2.3.2 中部器官脱垂 盆底中部器官包括子宫、子宫颈和阴道。DeLancey［15］研究报道阴道周围支持组织可分三个不同层面分析。阴道近端2～3cm部分被称为层面1，由子宫旁组织和阴道周围组织悬于盆腔中部。处女膜缘向上2～3cm部分被称为层面3，层面1与层面3之间的部分即层面2。层面2附着于肛提肌腱弓，而层面3与周围结构融合在一起，前方比邻尿道，侧方比邻肛提肌，后方紧邻会阴体。子宫旁组织包括骶子宫韧带和主韧带，将子宫和宫颈悬于盆腔中央。在MR正中矢状位上，子宫、宫颈和阴道的下降均可提示骶子宫韧带或主韧带的损伤。盆腔中部器官脱垂时，H和M线会被伸长，在轴位图像上，肛提肌裂孔的横径增宽，肛提肌正常形态消失，阴道的正常蝶形结构消失［16］。此外，盆腔中部器官脱垂的患者还伴有泌尿生殖裂孔的增大［17］。

2.3.3 后部器官脱垂 位于阴道远端和直肠之间的会阴体是肌肉与筋膜附着的重要结构。其中，附着于会阴体的直肠阴道筋膜与水平走向的髂骨尾骨肌共同形成一横膈结构，支撑盆底特别是后部器官，起到防止器官脱垂的作用。在动态MR正中矢状位上提肌板结构很容易识别，正常女性提肌板应与PCL平行［18］。提肌板与PCL之间形成的夹角即提肌板角，提肌板角大于10°则提示盆底支持结构松弛。直肠阴道筋膜的松弛常引起直肠前膨出［19］。对300例女性患者行动态MR检查发现111例小肠疝，而111例患者中有93例体格检查时未能发现［20，21］。动态MR具有良好的软组织对比度，可清晰的显示后部器官细微结构。

综上所述，MR检查不仅能同时观察盆腔前中后三部分解剖结构，动态MR检查中正中矢状T2WI像应用还能提供解剖和功能信息，高分辨率轴位T2WI序列的应用还能显示肌肉及筋膜损伤。对于保守治疗无效患者术前盆底MR检查至关重要，可指导临床制订合理手术方案，降低手术风险及术后复发率。PCL、H及 M参考线的应用能直观显示MR图像上盆底器官脱垂情况，准确评估盆底器官脱垂严重程度。

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