颅内动脉瘤破裂伴侧裂区血肿8例急诊手术治疗体会

陈新成, 孟 伟, 吴自成, 孙来生, 黄启化

(江苏省新沂市人民医院, 江苏 新沂, 221400)

本院自2012年1月-2014年5月共收治蛛网膜下隙出血(SAH)合并侧裂区较大脑内血肿患者8例，手术前有颅高压表现，其中4例出现脑疝表现，经头颅CTA或手术证实为脑动脉瘤破裂出血，均经急诊手术治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共8例患者，男3例，女5例；年龄40～65岁，平均55岁。入院时Hunt-Hess分级Ⅲ级者4例，Ⅳ级者3例，Ⅴ级者1例。所有患者均以突发性剧烈头痛发病，出现进行性意识障碍，单侧瞳孔扩大者4例，偏瘫者7例，动眼神经麻痹者2例。本组患者既往3例有高血压病史，其余5例无明显的高血压病史。

CT检查显示，基底池、侧裂池蛛网膜下隙出血合并侧裂区脑内血肿，血肿量为30～60 mL, 血肿位于颞叶侧裂区者6例，血肿位于额颞叶交界区域2例。手术前4例行CTA检查显示大脑中动脉动脉瘤2例，颈内动脉分叉部位动脉瘤1例，后交通动脉动脉瘤1例。另外4例手术前即出现脑疝表现，急诊手术探查发现为颈内动脉分叉部位1例，大脑中动脉瘤3例。

1.2 治疗方法

本组8例患者均在全身麻醉下施行改良翼点入路血肿清除术，同时夹闭动脉瘤，常规行去骨瓣减压术，骨瓣约6 cm×8 cm, 术中由于颅内压力较高，外侧裂分离困难，先行切除部分额极脑组织，释放脑脊液，进入血肿腔，吸除大部分血肿，脑组织张力下降，分离侧裂区根部，分离出颈内动脉及大脑中动脉近端，留出足够放置临时阻断夹空间，根据头颅CTA检查结果提供的信息，沿血管走向，寻找动脉瘤根据血肿的位置。对于手术前出现脑疝的病例，由于无条件进行CTA检查的患者，则需根据血肿的形态及位置，根据经验判断，动脉瘤的瘤顶朝向及破裂的大致位置，尽量先分离周围组织，避开瘤顶及可能出血的位置的骚扰，最后在预先放置临时阻断夹后再探查分离动脉瘤与载瘤动脉及邻近穿支动脉的关系，最后夹闭动脉瘤，手术中常规应用3%罂粟碱棉片覆盖痉挛血管。手术后常规应用血管解痉药物尼莫地平经微泵输注, 4 mL/h, 连续治疗7～14 d; 同时给予高血压、高血容量、高血液稀释度治疗。本组患者在手术后3～7 d, 骨窗压力不高情况下，给予腰椎穿刺放脑脊液或腰大池持续外引流放血性脑脊液。手术后常规复查头部CT，病情平稳后予CTA复查，以评估动脉瘤夹闭夹闭情况。

1.3 预后评价

根据Glasgow预后分级(GOS)标准评价患者出院时神经功能恢复情况，分为良好、中残、重残、死亡。

2 结 果

本组8例患者，其中2例大脑中动脉动脉瘤在夹闭动脉瘤过程出现动脉瘤破裂出血，给予临时阻断夹阻断，调整动脉瘤夹位置，成功夹闭动脉瘤；1例大脑中动脉瘤带有子瘤，给予子瘤电凝回缩，瘤颈塑形后，夹闭责任动脉瘤，子瘤部位给予肌肉及明胶海绵包裹加固；1例颈内动脉后交通动脉瘤，瘤颈宽约1.0 cm，在夹闭过程中出现瘤颈破裂，给予3枚动脉瘤夹行瘤颈塑形夹闭。本组患者手术后复查头部CT均未见明显脑梗死表现，其中2例侧裂区渗血量约20 mL，经保守治疗，血肿吸收。出院时，3例恢复良好，中残3例，重残1例(手术后出现肺部感染、交通性脑积水等并发症，患者家属不同意行脑室腹腔分流等手术，给予腰大池持续外引流，自动出院)，死亡1例(颈内动脉后交通宽颈动脉瘤，手术中大出血，约3 000 mL, 给予瘤颈塑形夹闭，手术后第2天出现高渗状态，纠正后好转，病程中出现神经源性腹泻，胃肠功能紊乱，经积极治疗，效果不佳，最后出现多脏器衰竭死亡)。

3 讨 论

全脑血管数字减影造影(DSA)是诊断颅内动脉瘤的金标准, 但由于其操作复杂，对技术条件要求较高，并且具有一定的创伤和风险, 故难于满足动脉瘤的急诊手术前要求。研究[1]表明，CTA及DSA对诊断动脉瘤的检出率无显著差异，二者在动脉瘤的大小、与载瘤动脉关系、动脉瘤空间解剖位置的准确度判断也无显著差异。但头颅CTA与DSA相比，具有快速、无创、安全的优点, 对于颅内动脉瘤急诊手术前诊断可完全克服DSA的各种缺点，是一种非常好的快速有效的检查方法。丰育功等[2]认为头颅CTA可快速提供动脉瘤的数目、位置、大小、形态、破裂征象、瘤体瘤颈比等重要信息, 及时地进行医患沟通, 选择合适的治疗方案。本组中4例动脉瘤破裂形成侧裂区血肿者, 依据CTA检查立即行血肿清除及动脉瘤夹闭手术, 取得了较好的效果。

本组中另外4例患者来院时已经出现单侧瞳孔扩大，明确诊断为脑疝，进一步行DSA或头颅CTA检查可能加重患者病情，延误抢救时机。故手术前手头仅有头颅CT平扫资料，根据血肿的部位及特点可以大致估计动脉瘤的部位：一般后交通动脉瘤出血多位于环池以及侧裂池，动脉瘤侧出血明显; 前交通动脉瘤出血多位于前纵裂池并常破入脑室；大脑中动脉动脉瘤出血位于侧裂池[2]。本组8例患者中经CTA及手术探查证实大脑中动脉瘤5例，颈内动脉分叉部动脉瘤2例，颈内动脉后交通动脉瘤1例。对于该类患者在急诊行开颅血肿清除术时，应做好动脉瘤夹闭的准备，以防在手术过程中大出血不能有效控制[3]。

合并颅内血肿的动脉瘤早期手术，通常颅内压较高，暴露困难，手术难度较大。本组8例患者均采用改良翼点入路，根据影像学资料，初步判断动脉瘤与相关血管及血肿三者之间的关系，确定骨窗的范围大小，尽量磨除蝶骨嵴，以获得充分的空间。对于术前明确诊断的病例，可释放脑脊液后依次解剖侧裂，打开颈内动脉池，然后向远端寻找夹闭动脉瘤，如颅内压较高可根据血肿部位，清除部分血肿后再进一步暴露载瘤动脉及动脉瘤。动脉瘤瘤体及瘤颈清晰完整显露是准确处理动脉瘤的关键，必要时临时阻断载瘤动脉以方便暴露及夹闭动脉瘤[4]。本组术前未能行CTA检查的4例患者，根据血肿位置决定探查的方向，首先向外探查颈内动脉分叉以远的大脑中动脉M1段、M2段及M3段，大脑中动脉瘤多在M1～M2、M2～M3交界处，如未能发现动脉瘤，继续分离探查先行分离出颈内动脉颅内段及分叉部位，向内可分离探查大脑前动脉及前交通动脉，直至发现并予夹闭动脉瘤。

在探查过程中出现出血，也为寻找动脉瘤提供了一个方向，迅速清除积血，探查出血部位，条件允许时，用吸引器吸住破口，动脉瘤夹夹闭破口，然后仔细探查分离瘤颈部，调整动脉瘤夹；条件不允许时给予临时动脉瘤阻断夹夹闭载瘤动脉有效控制出血，然后再仔细分离探查动脉瘤瘤颈部，选择合适的动脉瘤夹予瘤颈夹闭；少数难以控制的出血可采用多个动脉瘤夹塑形瘤颈甚至给予动脉瘤孤立术。本组8例患者中唯一死亡病例系颈内动脉后交通宽颈动脉瘤，手术中大出血，约3 000 mL，给予瘤颈塑形夹闭，手术后第2天出现高渗状态，纠正后好转，病程中出现神经源性腹泻，胃肠功能紊乱，经积极治疗，效果不佳，最后出现多脏器衰竭死亡。

总之，早期开颅手术，减少牵拉脑组织及对临近大血管的骚扰，少用或不用临时阻断载瘤动脉，采取针对性方法快速有效地处理动脉瘤，保护载瘤动脉及穿支动脉，彻底清除蛛网膜下腔的积血,术后尽早给予腰大池持续引流及常规应用尼莫地平和“3H”疗法等，均可减少手术后各种并发症，提高颅内动脉瘤破裂伴侧裂区血肿手术疗效。

[1] 于军, 王壮, 赵明明, 等. 3D-CTA与3D-DSA对颅内动脉瘤诊断价值的比较[J].中华神经外科杂志, 2013, 29(3): 238.

[2] 丰育功, 刘滨, 侯晓群, 等. CT在诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的临床应用研究(附140例报道)[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2011, 18(5): 345.

[3] 张文波,叶敏, 赖湘, 等. 伴发侧裂区血肿的颅内动脉瘤早期手术[J]. 现代医学, 2011, 11:45.

[4] 冯文峰, 王刚, 张国忠, 等. 颅内动脉瘤术中临时阻断载瘤动脉的技巧[J]. 广东医学, 2013, 34(13) : 2051.