食管癌术后早期经鼻肠营养管行肠内营养的护理体会

陈 美

(江苏省扬州市第一人民医院，江苏扬州，225009)

食管癌是中国常见的消化系统肿瘤之一，由于食管癌患者消化道受累、吞咽梗阻、精神情绪紧张等因素，可致营养物质摄入减少，加上肿瘤本身造成的代谢消耗，故术前营养状态较差，此外手术创伤大、术后禁食时间长，也会严重影响机体的代谢状态，加重患者营养不良的程度［1］，不利于术后康复，因此对食管癌患者术后进行安全有效的营养支持治疗显得尤为重要。近年本院对食管癌患者手术后常规放置鼻肠营养管行肠内营养治疗，取得了良好疗效，现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2012年10月—2013年10月收治的48例患者，男39例，女9例;年龄49～78岁，平均65.4岁;经胃镜及钡餐检查均确诊食管癌，入院后完善各项准备工作，均在全麻下行食管癌根治术(包括胸内吻合和颈部吻合)，术后均通过鼻肠营养管行肠内营养治疗。

1.2 材料与方法

营养管采用美国库派或佰通鼻肠营养管，由手术者术中放置，管道顶端位于十二指肠水平部甚至空肠起始部，置入深度约70～90 cm。营养液为荷兰纽迪希亚公司生产的能全力，其含热量高，每毫升供能1 kcal，各种营养成分比例恰当，渗透压250 mosml/L，符合生理，利于吸收，不会引起渗透性腹泻。本组病例采用输液泵控制全天持续滴注方法，间歇4～6 h。术后第1日开始行肠内营养，首先由营养管缓慢均匀滴入生理盐水250～500 mL，速度从20～50 mL/h始，以刺激肠蠕动，使患者对即将开始的肠内营养有一逐步的适应过程，若患者无不适症状，即予以能全力500 mL缓慢均匀滴注，40～60 mL/h。据患者的耐受情况酌情增加能全力的量至1000～1500 mL，速度至100～120 mL/h。营养液温度控制在38～40℃，使用加热器持续加热营养液泵管，使营养液恒温输入胃肠道内度［2］。一般术后5 d左右根据患者肠蠕动恢复情况拔除胃肠减压管，保留鼻肠营养管，同时根据患者恢复情况，鼓励经口试进流质，10 d左右进食半流质，期间逐步减少营养液的量，无不适后，于术后12 d左右拔除营养管。本组2例发生颈部吻合口瘘而延长了拔管时间。

2 结果

本组48例食管癌患者术后均通过鼻肠营养管行肠内营养治疗，经过护理人员细致周到的护理和患者的良好配合，效果显著，患者肠蠕动恢复迅速，营养状况得到改善。2例发生腹胀，3例发生轻度腹泻，通过减慢输注速度、减少输注量或暂停输注及使用止泻剂等方法行对症处理后，症状缓解。1例发生管腔堵塞，经调整位置、冲洗管腔后管道再通。

3 护理

3.1 心理护理

①术前加强与患者及家属沟通，了解其对疾病的认知程度，评估其心理状态，解释说明术后留置胃管、鼻肠营养管的重要性与必要性以及早期肠内营养的意义、实施方法、配合要点等，以减轻患者的紧张、恐惧心理，降低自行拔管的风险;②向患者及家属讲明所用营养制剂的种类、优点，使用过程中可能会出现的问题及处理方法，消除其顾虑，提升患者的配合程度。

3.2 基础护理

①妥善固定营养管:注意观察营养管在体外的标记，每班交接外露的长度，患者翻身、床上活动时防止压迫、扭曲、牵拉营养管，定期检查固定胶布有无松动、汗液浸湿等，及时予以更换，防止脱落;②输注前应确认营养管位置是否恰当，可用PH试纸测定抽吸液的酸碱性，必要时可借助X线透视、摄片确定管端位置度［3］。输注前充分摇匀营养液，正确连接管道。每次输注前后，均以温开水20 mL冲洗管道。输注后将管道末端反折纱布包裹固定待用;③ 术后患者由于不能经口进食，易致口腔内细菌感染，因此胃肠减压期间应行口腔护理2次/d，术后5 d左右胃管拔除进流质后，可用温开水自行漱口或刷牙。每日用棉签蘸取清水擦洗置管侧鼻腔，以去除鼻腔分泌物，用油膏涂拭鼻腔黏膜，防止鼻咽部长期受压而产生溃疡;④ 体位护理:输注营养液时，帮助患者取床头抬高30～45°半卧位，有助于防止营养液的反流和误吸。病情允许情况下，鼓励患者早期下床活动，以促进代谢、增加食欲。

3.3 病情观察

在进行肠内营养治疗的过程中，护士应多巡视、多观察，严格控制营养液输入速度，若输液泵报警，应及时查找原因、排除故障，确保营养液顺利输注。倾听患者主诉，注意有无腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐等症状及其程度和持续时间，观察胃管抽出胃内容物的量和颜色，以判断有无反流。观察患者的生命体征，如出现心率加快、呼吸急促、血压升高等异常变化，应注意查找原因，排查是否系管饲不当引起。此外，还应注意观察患者胸腔引流液的色、质、量，有无胸痛、胸闷、呼吸困难和全身中毒症状，如寒战、高热甚至休克等吻合口瘘的症状。

3.4 肠内营养并发症的预防和护理对策

3.4.1 胃肠道并发症:主要表现为腹胀、腹泻、腹痛、便秘、呕吐等，术后早期患者胃肠道功能尚未完全恢复，输入营养液后会引起腹胀度［4］，营养液温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，易致腹痛、腹泻，温度过高则可灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血度［5］。另外输注营养液的速度、浓度和营养液被污染等也可能会引起此类并发症。因此在进行肠内营养治疗时应遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，营养液的温度以接近体温为宜度［6］，室温较低时可使用恒温加热器，将电热夹夹在输注管近端以保持温度恒定。为避免营养液的污染，配制营养液时应遵循无菌原则，现配现用。开启营养液用碘酒、酒精消毒瓶口，悬挂的营养液在较低的室温下放置时间小于6～8h，每日更换输注管。开瓶后不使用，放于4℃冰箱内保存，注明开瓶日期和时间，使用前室温下复温，24 h不用应丢弃度［7］。发生上述症状可通过减速、降低浓度、加温等措施来加以改善。若无效，可暂停肠内营养，待症状消失再行恢复。

3.4.2 吸入性肺炎:由于患者营养管位置不当、胃排空功能不良、胃潴留导致营养液反流误吸可致吸入性肺炎。预防措施为实施营养支持时，应先证实管道是否在位、通畅，患者应取半卧位30～45°，输注结束后保持半卧位30～60 min，以防营养液反流。及时评估胃内残留量，在每次输注前或连续输注过程中每隔4 h抽吸评估胃内残留量，若超过100～150 mL，应减慢或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃动力药。经证实胃潴留小于100 mL后以慢速度重新开始滴注，2 h复查1次，反复检查数次，如2次检查胃内容物仍大于100 mL，应停止肠内营养度［8］。护士应经常询问患者有无腹胀、呃逆等不适症状。

3.4.3 机械性并发症:管道脱落和管道堵塞。向患者及家属反复交代留置鼻肠营养管的目的、肠内营养治疗对术后恢复的意义，告之其配合要点。由于术后的种种不适，有些患者会出现躁动不安，从而增加了管道滑脱的风险，可给予必要的肢体约束，告诫家属加强看护。此外，护士应加强巡视，妥善固定营养管，严格交接管道置入深度。因营养管管径细，营养液浓度高、较黏稠，输注速度慢，管饲后冲洗不及时，管道留置时间长等原因都有可能造成管道堵塞。因此，每次输注前后和连续管饲的过程中每隔4 h及特殊用药前后均应用20 mL温开水冲管。对于输注量大、输注时间长的患者可用5%碳酸氢钠冲管以减少营养液附着管壁，保持管壁光滑度［9］。管饲药物须经研碎、溶解后注入。

3.4.4 代谢性并发症:主要表现有血糖升高、血脂代谢异常、血电解质紊乱等。应注意监测血糖、尿糖，以及时发现高血糖和高渗性非酮性昏迷。记录液体出入量，监测电解质变化，防止水、电解质失调。定期监测肝、肾功能及内脏蛋白质，留尿测定氮平衡，以评价肠内营养效果。

4 讨论

相较于肠外营养，肠内营养时营养素经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，可维持机体消化道的运动功能，促进肠蠕动，维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整，维护肠道黏膜屏障功能、刺激消化液和胃肠激素的分泌，增加内脏血流，使代谢更符合生理需要，可减少肝、胆并发症的发生度［10］，因而更符合生理特点，而且给药方便、经济实惠。因其优点众多，在选择营养支持方式时，临床医生已倾向于首选肠内营养治疗，故而越来越多地被应用于临床。然而，肠内营养也存在多种的并发症和相关问题，因此加强肠内营养护理非常重要。护理人员在护理过程中应采取正确有效的护理措施，严密观察病情，尽量减少护理并发症的发生，以确保肠内营养安全有效地进行。

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