二尖瓣关闭不全行缘对缘成形治疗的术后护理

高佩蓓，顾正伟，王莉洁

(南京医科大学附属无锡市人民医院心血管外科，江苏无锡，214023)

二尖瓣关闭不全指二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常导致的瓣口关闭不全［1］，二尖瓣成形术(MVP)是首选的手术治疗方式，不仅可以取得与瓣膜置换术相似的持久性，而且血栓栓塞、出血、心内膜炎等并发症的发生率也较低［2］。1995年Fucci等［3］应用“缘对缘”技术治疗二尖瓣关闭不全，方法简单，短期疗效良好。该技术在一定程度上改变了瓣膜的几何形状，但是成形术后的瓣膜血流动力学特征与相同瓣口面积的正常瓣膜并没有明显差异，因此不易造成术后二尖瓣狭窄［4］。2008年1月—2010年12月本科对25例二尖瓣关闭不全患者行“缘对缘”成形术，效果较好，现将术后护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

25例患者中，男11例，女14例，年龄5～67岁，平均(39.4±12.8)岁;其中二尖瓣腱索断裂10例，二尖瓣黏液变性伴瓣叶脱垂7例，单纯二尖瓣瓣环扩大4例，先天性二尖瓣关闭不全合并房间隔缺损3例，冠心病伴二尖瓣乳头肌功能不全1例。超声心动图示二尖瓣反流程度:重度14例，中度11例;合并三尖瓣中度以上反流3例，并发房颤3例。

1.2 手术方法

所有手术均在全麻、中低温体外循环心内直视下进行，于气管插管时同期插入食管超声探头。经右心房-房间隔切口显露二尖瓣，通过注入冰生理盐水充盈左心室试验观察二尖瓣闭合情况，反流最明显处即为“缘对缘”缝合处。

2 结果

25例手术顺利，术后8 d均顺利出院。所有患者均完成36个月的中期随访，术后超声检查示22例患者二尖瓣反流消失，未再复发，3例残余二尖瓣轻度反流未加重，无再次行二尖瓣置换术。

3 术后护理

3.1 维持血流动力学稳定，防止发生低心排出量综合征

在低温体外循环下行“缘对缘”成形术中，因低灌注流量、低血压、低血容量、组织缺氧、血液稀释等导致各脏器不同程度的损害，低心排出量综合征是术后常见的并发症之一，继而可诱发多器官功能衰竭。因此，术后严密的监护至关重要。术后持续予心电监护，监测各项生命体征，密切观察患者心率、心律、血氧饱和度的变化，监测动脉血压及中心静脉压，控制心率在80～100次/min［5］，收缩压90～120 mmHg，中心静脉压8～15 cmH2O。根据病情变化，术后应合理联合应用血管活性药物［6］，应用多巴胺或多巴酚丁胺、肾上腺素等提高心肌收缩力，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧，促进心脏功能恢复和改善组织灌注。运用微量注射泵，确保药量精确，根据体征随时调节用量。同时密切观察患者神志、末梢循环、每小时尿量、四肢活动情况。本组1例患者术后2 h收缩压80 mmHg，心率122次/min，中心静脉压18cmH2O，尿量20mL/h，四肢末梢循环差，予积极补充血容量，应用多巴胺5 μg/(kg·min)、硝酸甘油3 μg/min 提高血压，改善循环，利尿剂应用增加尿量，经对症治疗均治愈。

3.2 心律失常的观察与护理

研究［7］表明，手术操作、主动脉阻断、心肌缺血等可造成心肌损伤、血容量不足、动脉压低等，从而导致冠状动脉灌注不足、电解质紊乱与酸碱失衡以及术后各种血管活性药物应用应激引起的体内儿茶酚胺增高等因素，均可引起心肌自律性增高和(或)因心肌不应期QT离散度的增加形成折返而导致心律失常的发生。心律失常的护理应以预防为主，防治措施主要为积极处理低心排出量综合征，纠正低氧血症，纠正电解质紊乱等诱因，使血钾维持在 4.5 ～5.5 mmol/L 为宜［8］。故术后应严密观察患者病情变化，尽早发现心律失常的原因和诱因，持续心电监护，随时监测患者心率、节律，做好记录，定期监测电解质，如发现异常，立即汇报医生处理;对于放置临时起搏器的患者，应确保起搏器在工作状态，调节好参数，保持导联线与接头连接紧密，防止脱出影响带动效果，并床边备好电池便于更换［9］。本组术后出现3例房颤，应用毛花苷C、胺碘酮后缓解，2例室性早搏，应用利多卡因、补钾补镁后缓解，1例心动过缓，应用临时起搏器4～6 d后恢复。

3.3 呼吸辅助通气，加强气道管理

呼吸机辅助呼吸是体外循环心脏手术后呼吸道护理及呼吸功能维持的一项重要措施［10］。呼吸机应用模式为同步间歇指令通气(SIMV)、呼吸末正压通气(PEEP)模式。根据血气分析，随时调节呼吸机参数。辅助通气期间应给予充分镇静，加强气道护理，预防呼吸机相关性肺炎。协助患者取半卧位，床头抬高30°，妥善固定气管插管并注明插入深度，每班交接，防止滑脱;每4 h应用氯己定进行口腔护理1次，及时清除呼吸道和声门下气管导管气囊之间分泌物，掌握吸痰指征和正确有效的吸痰技术，严格无菌操作，吸痰前给予吸100%纯氧3min，每次吸痰时间不超过15s，并监测血氧饱和度，如有异常应立即停止吸痰操作。采用主动气道湿化，协助患者拍背排痰，保持呼吸道通畅。患者神志清楚，病情稳定，自主呼吸增强，肌力恢复，血气分析结果满意，可脱机拔管，拔管前做好解释工作，注意观察拔管前后患者的意识、循环及血气的变化，确保平稳过渡。本组25例患者平均应用呼吸机辅助通气时间(15.5±4.5)h，顺利脱机拔管，无呼吸系统并发症出现。早期拔管可减少机械通气时间，减少吸痰造成的诸多不良因素，较早切断引起肺部感染的途径，减少发生感染的机会［11］;拔管后指导患者深呼吸和有效的咳嗽，予雾化吸入，促进排痰，利于肺康复。

3.4 预防心包填塞

急性心包填塞多发生在术后24～48 h，与手术止血不彻底或凝血机制紊乱，纵隔、心包积血所致引流管堵塞、心包切开后缝合过紧等原因所致。早期症状无明显特异性，需要通过血流动力学监测并观察心包、纵隔引流管来判断。纵隔、心包引流管的观察和处理非常重要，这是发现心包填塞最直接有效的观察依据［12］。所以在护理方面，应做好心包、纵隔引流管的护理，定时挤压引流管，确保引流通畅，观察并记录引流液的性状和量，如出现中心静脉压升高、动脉压降低、脉压小，心音遥远，引流量由多变少，挤压引流管有血凝块，应警惕心包填塞的发生，应立即汇报并配合医生进行处理，开胸止血、心包减压。

3.5 保护肾功能

急性肾衰竭是心脏术后常见的临床危重并发症之一，其发生率高达1% ～30%，其中1% ～15%的患者需要透析治疗［13－14］。心脏术后急性肾衰的发生原因有:术前因心脏病变引起的肾功能障碍，术中低血压、低灌注使肾血流减少，术后早期出现低心排综合征等。术后严密监测肾功能，观察每小时尿量，保持尿量在1 mL/(kg·h)，观察尿色、有无血红蛋白尿，如出现尿量减少应及时查找原因对症处理，如确诊急性肾衰，应尽早做透析治疗。

3.6 栓塞的观察

长时间的体外循环低灌注压造成脑缺血缺氧，体外循环中产生的各种微栓子造成动脉栓塞，因此在术后应注意观察有无栓塞和血栓形成征象，严密观察患者的意识、瞳孔、肢体活动、四肢皮温、动脉搏动情况。

3.7 抗凝治疗与观察

二尖瓣成形术治疗的一个要点是恢复和保持窦性心律，窦性心律可以减轻症状、减少术后血栓形成，无须长期应用抗凝药［15］。本组患者术后第2天开始服用华法林，服药后每天监测国际标准化比率(INR)，保持在 2.0 ～3.0［16］，根据指标调整用药剂量，3个月后停药，合并房颤患者终身服用华法林。在服药期间，做好相关的药物指导，告知坚持服药重要性，用药期间应观察有无出血征象，出院后应定期复查INR，调整华法林用量。

4 小结

缘对缘缝合技术简单快捷，可单独用于纠正前、后瓣叶脱垂，也可作为其他技术成形不满意时的补救措施［17］。虽然手术技术相对简单，但对于术后护理也有着很高的要求。通过对25例二尖瓣“缘对缘”成形术后患者的护理，可以发现需重点关注体外循环术后各器官缺血－再灌注的损伤，积极保护心功能，防止低心排综合征，及时发现并纠正心律失常，预防心包填塞;维持有效的呼吸功能，做好呼吸道的管理;保护肾功能，预防急性肾衰;防栓塞、抗凝治疗。有效落实护理措施，及时处理各种术后并发症，确保患者安全，利于康复。

［1］李乐之，路潜.外科护理学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2012:352.

［2］薛清，徐志云.二尖瓣成形术现扶及进展［J］.中华临床医师杂志，2012，6(3):668.

［3］Fucci C，Sandrelli L，Pardini A，et al.Improved results with mitral valve repair using new surgical techniques［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1995，9(7):621.

［4］Quill J L，Bateman M G，St Louis J L，et al.Edge-to-edge repairs of P2 prolapsed mitral valves in isolated swine hearts［J］.J Heart Valve Dis，2011，20:5.

［5］倪逸倩，苏传芹，张伟英，等.瓣膜性心脏病伴巨大左心室行瓣膜置换术患者的监护体会［J］.解放军护理杂志，2011，28(9):59.

［6］徐雪云，张传.Ebstein畸形合并预激综合征患者的术后护理［J］.中国实用护理杂志，2013，29(18):44.

［7］Lee J K，Klein G J，Krahn A D，et al.Rate-control versus conversion strategy in postoperative atrial fibrillation:a prospective，randomized pilot study［J］.Card Electro-physiol Rev，2003，7(2):178.

［8］王海燕，马欣，马波，等.合并巨大左心房瓣膜置换术患者的围术期护理［J］.中华现代护理杂志，2013，19(14):1688.

［9］涂岚，章慧，张琳钰，等.三尖瓣置换术后主要并发症的护理［J］.解放军护理杂志，2013，30(8):57.

［10］王志敏，刘平兰，石永丽.体外循环心脏术后患者的机械辅助呼吸治疗护理［J］.中华现代护理杂志，2010，16(6):664.

［11］陈丽珍，蔡艺.心脏瓣膜置换术后早期拔除气管插管的护理观察［J］.护士进修杂志，2011，26(4):351.

［12］熊素华，李艳.体外循环心内直视术后并发急性心包填塞的观察与护理［J］.临床现代护理，2012，11(1):44.

［13］Chertow G M，Lazarus J M，Christiansen C L，et al.Preoperative renal risk stratification［J］.Circulation，1997，95:878.

［14］Loef B G，Epema A H，Smilde T D，et al.Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts in-hospital mortality and long-term survival［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16:195.

［15］黄继红，朱洪生，苏肇伉.二尖瓣成形术［J］.心血管病学进展，2005，26(4):374.

［16］张伟英，涂岚，王万娟.86例三尖瓣置换术的围术期护理［J］.中华护理杂志，2013，48(4):297.

［17］Pereda D，Topilsky Y，Nishimura R A，et al.Asymmetric Alfieri's stitch to correct systolic anterior motion after mitral valve repair［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，39:779.