12例高龄食管裂孔疝并发多种基础疾病患者的护理

林 静，陈向荣，马容莉，章 洁，张丽月

(广州军区武汉总医院干部病房一科，湖北武汉，430070)

食管裂孔疝是指部分胃囊(全胃甚至1段结肠、小肠)经隔食管裂空进入纵膈内，是各种膈疝中常见的消化系统疾病。80岁以上老年人，尤其是女性，因骨密度低下和日常身体姿势改变易导致驼背和食管裂孔疝，多并发胃食管反流病［1－2］。肥胖是食管裂孔疝和反流性食管炎的共同危险因素［3］。针对老年人群，在食管裂孔疝修补术中实施腹腔镜技术是一项安全有效的手术方式，能够取得良好的临床效果［4］。但目前中国腹腔镜治疗在食管裂孔疝修补及胃底折叠术中的应用尚需广泛开展［5］。由于高龄食管裂孔疝患者并发多种基础疾病及多器官功能衰退，临床上往往采取保守治疗，如何配合医生提供有效的综合护理干预措施，是保证患者减轻痛苦、较少误吸、提高生活质量的关键。

1 临床资料

2010年1月—2013年12月本科共收治12例高龄食管裂孔疝并发多种基础疾病的患者，其中男11例，女1例，年龄88～95岁，均明确诊断为食管裂孔疝，每位患者均有3个以上的临床诊断，包括冠心病、椎基底动脉供血不足、慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病、多系统萎缩等;均为长期住院的患者，经综合护理措施干预未发生吸入性肺炎、营养不良、药物不良反应等。经护理干预后10例患者痊愈出院，2例患者因行机械通气需长期住院。

2 综合护理干预

2.1 需留置胃管患者的护理

对于需要行留置胃管的患者必须及时、准确行鼻饲管置管，正确判断胃管的位置。其中10例患者均为老年男性，8例2型呼吸衰竭、2例1型呼吸衰竭紧急行经鼻盲探气管插管，呼吸机机辅助呼吸，病情基本稳定，医嘱留置胃管。常规置管深度为55～60 cm，该10例患者在导管置入过程中不畅，置入45～48 cm有阻力，送管困难，不能抽到胃液，吸抽阻力较大，注入20 mL空气时，可闻及气过水声，胃管末端放入水中，未见气泡逸出，患者有轻微的咳嗽。鉴于本科患者特点，留置胃管时必须有2名护士同时确认胃管的位置。考虑10例患者均有慢性支气管炎的病史，长期慢性咳嗽，患者有轻微的咳嗽反应，不能证明胃管就在气管内。根据《基础护理学》教材［6］有3种方法确定胃管位置，只要其中任意1种情况符合即可判断插管成功。但在临床实际工作中，判断时却有一定难度，尤其是针对本科高龄患者，一些禁食时间较长的患者很难抽取到胃液，而一些误吸的患者在气道内也可抽取到胃液或类似胃液的液体，痰液较多的患者在胃内也经常抽到类似痰液的胃内容物［7］。有些昏迷患者因为延髓性麻痹，即使误入了气管，引起支气管平滑肌痉挛，堵住了胃管孔，也不会有呛咳反应或气体逸出［8］。单纯听诊也不是一个可靠的定位方法，空气注入支气管与注入胃肠道所产生的声音很难区分［9］。对于经验不足的护士，容易被呼吸音及肠鸣音干扰而影响听力。据报道［9］腹部触诊法合并抽取胃液判断胃管位置是一种借助辅助工具最少且不增加额外费用的方法，但是在一些行胃肠手术解剖位置改变或者食道畸形的患者中，由于判断者对触诊位置的把握不准触诊易出现偏差，所以仍旧存在一定风险。10例患者中有5例为浅昏迷的患者，每位患者均有胃肠道的慢性疾病，长期服用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，吞咽功能减退、咳嗽反射减弱，如何正确判断位置成为留置胃管成功的关键。本科在总结文献的基础上结合本科患者的临床特点后，制定了一套适合判断本科患者胃管位置的方法，即使用传统方法中的2～3种和反证法结合来判断胃管位置。顾名思义，反证法不是从正面来证明论点，而是从反面假设入手，论证假设的荒谬无理，从而证明假设的对立面，即正面所立论证的正确性。假设患者胃管在气管内，相关证据是如果误入气管，置管过程中患者会剧烈咳嗽，胃管末端放在水里，会有气泡逸出。因此将胃管末端放入水中，反复给患者吸痰，刺激其剧烈咳嗽，即使是昏迷、反射能力减弱的患者，在强烈刺激下也会有咳嗽反射，观察其是否有气泡逸出，如无气泡则证明胃管不在气管内，结合前2种判定方法则能证明胃管是在胃内。正确判断胃管位置后及时给予药物和肠内营养，患者未出现吸入性肺炎的相关症状，保证了治疗顺利进行，常规拍片双肺较前相比，未见明显异常，但胃较正常解剖部位向上，复查CT显示部分胃腔，肠管疝入胸腔，置管后第2天，经改变患者体位后，慢慢将胃管送至55 cm长度，鼻饲顺利。

2.2 预防吸入性肺炎

2.2.1 行机械通气的患者的护理:行机械通气的患者床头常规抬高30°，但是针对食管裂孔疝的患者，本科要求床头抬高45°。每餐鼻饲前抽吸胃管，胃潴留量＞50 mL时停止鼻饲。每半小时抽吸1次，直到潴留量＜30 mL时再行鼻饲，每次鼻饲量根据个体消化情况而定，但一般＜200mL。鼻饲速度易慢，200 mL鼻饲量易在15～20 min内喂完。保持口腔清洁，每日口腔护理2～3次。鼻饲时密切注意患者有无恶心、呕吐的症状、观察患者的呼吸、面色、血氧饱和度等有无异常，一旦发现异常，立即停止鼻饲。如果患者有恶心、呕吐，立即开放胃管，抽出胃内容物，必要时行胃肠减压。用负压吸引器吸净上呼吸道及口鼻的分泌物，保持患者呼吸道通畅。立即告知管床医生，遵医嘱用药，如甲氧氯普胺等减轻患者的呕吐症状，必要时协助患者行X线摄片，观察肺部是否有吸入性肺炎的发生。一旦发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时用药，还要针对患者病情做好对症护理，如物理降温等。

2.2.2 正常经口进食的患者护理:针对能经口进食意识清楚的患者，详细告知患者食管裂孔疝的发病机理、饮食注意事项等。告知患者宜进食清淡、易消化饮食，避免食用辛辣刺激的食物，忌暴饮暴食，宜少量多次餐，进食保证站立位，进餐后1 h内不易平卧。餐前可以服用促进胃动力的药，餐后服用抑制胃酸的药，如感觉胃灼热、胸骨后烧灼感可以口服达喜缓解症状。一旦出现呕吐需停止进食，必要时胃肠减压。

2.3 行肠外营养患者的护理

食管裂孔疝的患者经常会发生误吸，一旦误吸，医嘱经常会开出禁食。作为老年患者，消化道吸收能力减弱，营养状况较差，如果不能正常进食，必须及时行肠外营养以保证营养的供给。首先，老年患者心肺功能较差，补液的量和补液速度都要严格限制。一般补液的总量≤2500 mL，补液的速度每分钟≤40滴;其次，肠外营养补充的多是高糖、电解质、脂肪乳之类的高渗、大分子液体，一旦外渗到血管外，会引起肌肉组织的坏死，因此输液前必须评估患者的血管条件，根据李加宁［10］提出的血管分级标准，将血管分为4级，如果外周血管条件0～1级，需选择静脉留置针穿刺，如果外周血管条件较差，为2～3级，一般选择外周中心静脉置管。与肠外营养相比，肠内营养具有符合生理状态，有利于胃肠道结构和功能的恢复，以及操作简便，费用低廉等优点。有文献［11］报道肠内营养可促进肠蠕动，增进门静脉系统的血流，促进胃肠激素的释放，改进肠黏膜的屏障作用肠，肠内营养患者不良事件发生率比接受肠外营养者低并对维持营养状况同样有效。因此患者一旦可以进食需要立即恢复肠内营养。

2.4 病情容易误诊患者的护理

老年食管裂孔疝患者临床表现复杂多样，容易误诊，且多见严重并发症［12］，因此护士必须密切观察病情变化，为医生诊治提供第一手的临床资料。食管裂孔疝的部分患者心前区不适、胸闷、心慌、胸痛等症状明显，掩盖了反酸、嗳气、胃灼热、反流等消化道症状，与冠心病、心绞痛症状相似，而心血管系统的疾病为老年人常见病。食管裂孔疝在临床上是较少见到的病例，很多医师对本病认识不足，在临床工作中习惯于考虑常见病、多发病，而忽略本病，易造成误诊，把食管裂孔疝当成冠心病来治，往往临床效果欠佳，造成患者反复看病，增加了医疗费用成本，不能减轻患者的病症、减轻患者的痛苦，增加了患者的心理负担，也不利于构建和谐的医患关系。作为工作在临床一线的护士，与患者接触、相处的时间最多，只要足够的认真和仔细，就能观察到医生看不到的临床症状。尤其是优质护理服务开展之后，把时间还给护士，把时间还给患者，护士有更多的时间为患者服务，除了做好各种基础护理和专科护理，病情观察也是很重要的一部分。护士在给患者做治疗或者健康教育时都应仔细观察患者的阳性体征，发现异常及时向医生汇报，有助于医生在第一时间内做出明确诊断，不耽误病情。

2.5 老年人用药的护理

12例高龄食管裂孔疝患者，并发多种基础疾病，长期服用5种以上不同药物，更有甚者服用药物的种类超过15种。但是用药种类越多，不良反应发生率越高，若用药1～5种的患者，不良反应的发生率为5% ～15%，5种以上药物并用者，不良反应发生率可增至20% ～80%。因此，注意多种药物之间的禁忌及不良反应很重要。老年人用药应尽量减少品种，可用可不用的药，尽量不用，以避免由于多种药物相互作用而引起的不良反应。作为临床一线的护士要不断提高自己的药理知识，掌握患者服药的种类、主要的副作用及不良反应，不同种药物之间的协同作用和拮抗作用，发现异常及时报告医生。护士也应做好患者及照顾患者的家属、陪护的健康教育，详细告知服药的时间及注意事项等。

［1］徐文广，高红雷，孙作成.完全腹腔镜下食管裂孔疝修补联合抗反流术58例术后护理［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2013，7(4):63.

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