冠心病合并认知障碍患者夜间护理难点的调查分析

江 澜，朱 渊，李雯娟，毛琼怡，虞 琦

(上海交通大学附属胸科医院心内科，上海，200030)

随着人口老龄化和心、脑血管疾病发病率的不断上升，中国老年人群冠心病的发病率急剧上升［1］，多发性梗死性痴呆(MID)的发病率也随之升高［2－3］。MID是脑部血管多发性梗死所致的以认知功能障碍为核心症状的临床综合征［4］。2011年本院建立胸痛中心，CCU夜间开放绿色通道收治冠心病出现急性胸痛的患者，但冠心病合并认知障碍增加了护士对患者护理观察和评估的难度，也增加了住院期间发生不安全事件的可能性［5］。本研究旨在了解冠心病合并认知障碍患者夜间各种问题的发生率和存在哪些护理难点，并探讨如何合理观察，制定相应的护理措施，适时介入干预，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便取样调查2013年4月—2014年4月本院CCU的冠心合并认知障碍患者。所有患者头颅CT检查结果均有脑部多发性梗死灶。纳入标准:年满65岁及以上的患者;入院时按中华医学会心血管病学分会诊断标准符合冠心病的诊断;入院时蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分达到认知障碍标准(≤26分)［6－7］;患者夜间发生各项异常行为及症状。排除标准:无法进行简单交流;高热(体温大于38.5℃);合并其他脏器功能衰竭;疾病突发或恶化而抢救的患者。符合条件的患者共64例，其中男42例，女22例，平均年龄(71.5±6.8)岁，合并疾病为高血压32例、糖尿病24例。

1.2 测量工具

①自编调查问卷，包括既往一般情况、既往夜间已发生的各种异常行为及症状;②蒙特利尔认知评估量表(MoCA):目前蒙特利尔认知评估量表在国内外的临床研究中被用于筛查、评估有轻度认知功能障碍(MCI)的患者，具有较高的敏感性，能全面实现MCI患者认知损害领域的筛查;③中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表(PAINAD):该量表由美国老人科医护人员设计，揉合了老年痴呆症不舒适量表(Discomfort Scale)与评估婴儿疼痛姿势的行为量表(FLACC pain assessment tool)，整个量表包括5个与疼痛相关的行为项目，每项评分0～2分，总分最高10分，即表示患者极度痛楚。

1.3 测量方法

采用问卷和描述性研究设计。由当班护士于患者入院2 h内完成评估自行设计的基本情况调查问卷和蒙特利尔认知评估量表。在入选患者夜间发生各种异常行为及症状时，完整记录患者的各项生命体征、异常行为及症状的具体表现;同时应用自我描述性的疼痛量表评估疼痛情况，当患者无法独立完成疼痛评估量表时，则改用中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表进行评估［8］，将结果记录于护理记录单上。

1.4 夜间护理难点观察实施方法

针对1/2的中夜班护士工作年限少、职称仅为护士、工作经验不够丰富的情况，由CCU主管护师或临床带教老师对CCU全体轮值中夜班的护士(共6名)进行统一培训，内容包括:MID相关知识及相关护理措施;冠心病的护理措施;认知障碍患者的夜间护理观察技巧及护理观察重点;如何使用相同引导语和基本情况调查问卷、蒙特利尔认知评估量表及中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表完成各项护理评估。由6名中夜班护士负责所有临床资料的收集，最后由其中3名CCU工作满10年、具有本科学历、拥有CCU适任证的护士对所有临床资料进行分析，总结归纳冠心病合并认知障碍患者夜间各种异常行为及症状的发生情况。

1.5 统计学处理

使用SPSS 17.0软件建立数据库并进行资料分析，计数资料采用频数和百分比表示。

2 结果

患者夜间异常行为及症状的具体表现为胸痛、睡眠障碍、排泄行为异常、不安全行为及服药依从性差。胸痛发生22例，发生率为34.38%;服药依从性差发生7例，发生率为10.94%;排泄行为异常发生4例，发生率为6.25%;不安全行为发生9例，发生率为14.06%;睡眠障碍发生37例，发生率为57.81%。其中，睡眠障碍主要表现为日落激越(2例，发生率3.23%)、睡眠－觉睡节律紊乱(17例，发生率 26.56%)、打鼾、梦魇、尖叫(12例，发生率18.75%)、夜间躁动或游荡(6例，发生率9.38%)。不安全行为主要表现为走失(1例，发生率1.56%)、误吸(4例，发生率6.25%)、跌倒、坠床(2 例，发生率 3.23%)、自伤(2 例，发生率3.23%)。

3 护理对策分析

3.1 胸痛的观察技巧

心绞痛是冠心病主要的临床表现之一，及时发现和对症处理能有效避免急性心肌梗死的发生。目前常用的疼痛评估量表多为自我描述性的疼痛量表，并不适用于存在认知障碍的患者［9］。当患者不能清楚表达痛楚的时候，护士仅通过观察患者的面部表情了解其疼痛程度，很难去掌握患者的状况及需要。针对认知障碍严重的患者，应用晚期老年痴呆症疼痛评估量表有助于护士准确评估患者的疼痛程度，从而进行有针对性的护理。当护士在夜间发现患者心电、血压监护所示的参数异常，且患者发生各种异常行为及症状时，可应用此量表评估患者是否发生心绞痛以及胸痛的程度，使患者得到及时有效的治疗。

3.2 睡眠障碍的护理

冠心病合并认知障碍相关的睡眠障碍发生率较高，主要表现为日落激越、睡眠－觉睡节律紊乱、打鼾、梦魇、尖叫、夜间躁动或游荡。睡眠－觉醒节律紊乱表现为日间睡眠过多和夜间睡眠紊乱，与生物节律有关［10－12］。应指导家属制定合适患者的作息时刻表，改善其睡眠习惯及环境，生活应当有规律，限制白天小睡，以便维持睡眠环境的稳定，这对于纠正患者昼夜节律障碍有益。午后避免饮用咖啡、茶、可乐等兴奋性饮料［10－12］。

3.3 排泄管理

对严重的认知障碍患者而言，排泄行为的自立维持越来越困难。患者在使用了尿布后，会感到羞耻、不快，甚至烦恼，表现为徘徊或兴奋等异常行为［13］。护士可指导家属制作诱导患者定时去卫生间的时间表，从而掌握患者排泄规律;此外，合理安排饮食，减少夜间排泄次数，必要时遵医嘱使用通便药物，解除便秘。指导家属通过建立患者规律化的生活程序，使患者知道要做什么事情，有一定的思想准备，能主动配合护理工作。患者排泄后经常表现出愉快兴奋的表情，身上没有异味，生活舒适度有较大提高。

3.4 护理安全风险管理

严重的认知障碍患者极易发生走失、误吸、跌倒、坠床、自伤等不安全事件，护士夜间应加强护理，把发生护理不安全事件后的消极处理变为护理不安全事件发生前的积极预防，有效防范护理风险［14］。①防止走失:住院期间限制患者单独外出活动，患者如要外出，随身携带写有疾病及详细联系方式的卡片，对认知障碍患者入院时每人发1张陪护证，告诉家属专人陪护的重要性;②防止误吸:提醒患者细嚼慢咽，宜进糊状食物，避免进食汤类流质或干硬食物，避免同一时间吞食固体及液体食物，防止误吸或窒息。协助患者进食，必要时给予喂食;③ 防止跌倒、坠床:由于认知障碍患者跌倒发生可能性大，入院时进行跌倒、坠床风险评估。从病区环境、地面、照明、活动行走、呼叫设施、轮椅使用、夜间如厕、警示标志、家属陪护、病房扶栏等方面建立预防跌倒的护理措施。正在使用抗凝血药物的患者跌倒后发生出血和颅内出血的可能性较大，应注意观察此类患者跌倒后头部有无受伤，注意有无意识的改变，如头痛、遗忘或呕吐;④ 防止自伤:加强危险物品的管理，检查患者身边有无绳带、锐器等危险物品，重视周围患者的检查，禁止带危险物品入到病房，避免患者狂躁时自伤、伤人。定期修剪指甲，保持指甲齐整，以免刺伤皮肤。不可将开水、暖水袋以及较烫的汤、粥等给予患者，防止烫伤。

3.5 用药护理

口服药按顿送服，发药到口，看着患者服下，监督患者把药服下，并要让患者张开嘴，检查是否已将药物咽下。静脉用药通过静脉留置针穿刺成功后建立静脉通路，选择肘部大血管留置，用贴膜和胶布固定后，再用裁剪好的弹力网状头套采用穿袜子一样的方式包裹，并将固定带系在肘部起固定作用。每次输液结束后予以拔除，避免患者自行拔除引起局部出血或血肿。

3.6 心理护理

由于患者易产生急躁、焦虑、沮丧和易生气等心理反应，并且易受忧郁、悲伤、愤怒等不良情绪的影响［15］，在与患者交流时要尊重患者，与患者说话时语速要慢、语调要低，用词简单、直接，在交流中可配合手势，以利于患者的理解。态度要温和，注意耐心倾听，对患者在各方面的努力和进步予以肯定和赞赏。切忌用刺激性的语言特别是与同事当着患者的面谈论嘲笑患者。鼓励患者做力所能及的事，做其喜欢做的事，鼓励同室的患者之间相互交流、互动，鼓励家属多陪伴或看望患者。

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