胃脘下俞穴的古今研究

高珊,李瑞,田环环



胃脘下俞穴的古今研究

高珊,李瑞,田环环

(北京中医药大学针灸推拿学院,北京 100029)

胃脘下俞穴是治疗糖尿病的经验效穴,属《国家标准·针灸经穴》中的经外奇穴,位于第8胸椎棘突下左右旁开1.5寸处。文章从胃脘下俞穴的解剖结构、功能特点、实验研究、临床应用等方面进行探讨,以期对临证针灸选穴治疗糖尿病提供理论、实验依据。

穴,胃脘下俞;解剖;实验研究;临床应用;穴位研究

胃脘下俞(EX-B3),别名胰俞、聂俞[1]、膵俞(脺俞、下俞、八俞)、内胰俞、胃下俞、胃管下输三穴等,聂俞穴最早见于敦煌《灸经图》。胃脘下俞穴,属《国家标准·针灸经穴》中的经外奇穴,穴在第8胸椎棘突下左右旁开1.5寸处,位于膈俞与肝俞之间,有从阳引阴,使阴生而阳除之功,对阴虚内热的消渴病有良好的治疗效果。针之可和胃化痰、理气止痛,主治消渴、咽喉干、胰腺炎等证[2]。临床针灸治疗糖尿病时,常以此穴作为治疗各型糖尿病的首选特效穴,效果明显[3-5]。

1 解剖与针刺

神经系统的分布是有规律的,即呈节段性支配。对于高等动物(脊椎动物),包括人类,都还保存着不同程度的节段性支配特征[6]。从解剖的部位来看,胃脘下俞穴的浅层主要分布有T8神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层有T8神经后支的肌支和第8肋间后动静脉背侧的分支或后支[7]。支配胰腺的传入神经主要是T8,而支配胰腺的传出神经主要有交感神经和副交感神经,胰腺的交感神经来自于以T8为中心的T5～T11节段脊髓灰质侧角的中间外侧核发出的交感神经节前纤维,后者构成的内脏神经纤维进入腹腔神经节、肠系膜上神经节后换元;节后纤维主要终止于胰腺的血管,支配胰腺血管收缩及抑制分泌;胰腺的副交感神经的节前神经元发出的节前纤维构成迷走神经,支配胰腺的迷走神经纤维主要是右迷走神经纤维,经胰腺的上下缘到达胰腺,节前纤维与胰腺的结缔组织间隔内的小神经节换元;节后纤维终止于胰泡、胰岛细胞和平滑肌细胞,而对胰腺的外分泌和胰岛的分泌起直接调节作用[8]。胃脘下俞穴的局部解剖层次依次为皮肤→皮下组织→斜方肌→背阔肌→竖脊肌。高宗桂等[9]选取中医古今各代针灸代表著作8本、现代探讨针刺意外专著4本,并随机选取51具新鲜尸体进行局部解剖。研究结果表明,针刺背部的俞穴,最安全的针刺角度是向脊柱方向成45°～60°角斜刺。吴名[10]提出针刺膀胱经第一、二侧线胸段背部腧穴时,针尖微向上以抵至相应的肋弓为止,将探针到达此点为“最危险点”。张建华等[11]随机抽样取51具较新鲜成年人尸体,其中男尸21具,女尸30具,研究背腰部腧穴的安全针刺深度。研究结果显示,男性左胃脘下俞穴的危险点深度是(31.13±8.79)mm,男性右胃脘下俞穴的危险点深度是(37.96±10.73)mm;女性左胃脘下俞穴的危险点深度是(30.40±7.68)mm,女性右胃脘下俞穴的危险点深度是(34.66±11.50)mm,但男性胃脘下俞穴左右侧危险点深度差异有显著统计学意义(＜0.05)。其认为引起危险的平均深度右侧大于左侧,可能与第8胸椎平面右侧软组织厚于左侧软组织有关。严振国等[12]进一步指出,针刺胃脘下俞安全深度为21.54 mm,危险深度为30.77 mm,若进针过深或进针方向不正确,极易损伤肺脏,危及生命。因此,临床针刺胃脘下俞穴时,应向脊柱方向成45°～60°角斜刺1～1.5寸为宜;如直刺,进针的深度不宜超过20 mm;向外斜刺则危险性极大,易损伤肺脏,引起气胸、血气胸等。此外,临床如遇到过瘦或过胖之患者,为了安全,针刺的深度应作适当的调整。

2 功能与主治

《灸经图》:“聂俞,在第八椎两厢,相去二寸三分。主胸支满,食饮逆,呕吐,心腹满,虚胀,不能食饮,灸一百壮,善。”《备急千金要方·卷二十一》:“消渴咽喉干,灸胃管下输三穴……穴在背第八椎下,横三寸间寸灸之。”《经穴穴名标准化方案》指出,胃脘下俞穴有和胃化痰、理气止痛之功,主治胃痛、腹痛、胸胁痛、消渴、咳嗽、咽干、胰腺炎。《实用穴位疗法全书》补充胃脘下俞穴有疏肝利胆、健脾和胃之用,可治疗糖尿病、肝炎、胆囊炎、呃逆、呕吐、消化不良等疾病。

胰是人体的第二大消化腺,胰腺的功能是产生胰液和胰岛素。胰液通过胰腺管排入十二指肠,有消化蛋白质、脂肪和糖的功能;胰岛素则直接进入血液,调节血糖的代谢。胃脘下俞穴的分布规律与脊神经节段性的分布特点大致吻合,胰腺疾病所引起的体表皮肤区域的牵涉痛正好包括胃脘下俞穴的部位,且根据“经穴-脏腑”、“体表-穴位”的脏腑表里相关,内脏疾病的体表反应区往往是相应穴位的所在处,因此胃脘下俞穴是胰腺器官在机体体表的机能应点。临床上胰腺疾病的患者常在胃脘下俞穴处出现明显的阳性压痛,甚至在穴位附近出现条索状物或硬结[13]。古代医家针刺胃脘下俞或梅花针叩击脊柱胸椎T8～T10两侧部位,从阳引阴,使阴阳平衡,以治疗消渴之症[14]。可见,胃脘下俞穴与胰腺不仅存在着生理功能、病理变化上的内在联系,而且存在着神经结构上的密切联系。所以,刺激胃脘下俞穴可改善自主神经系统的动态平衡,一方面通过神经的轴突反射、节段反射途径作用于脊髓背角中躯体内脏联系途径和自主神经、肾素-血管紧张素,以调整胰脏的功能;另一方面通过作用于丘脑下部等自主神经系统的皮质下中枢,激发高级神经中枢的调整、整合功能,产生一系列的神经体液调节,而影响交感神经末梢释放化学物质,以协同修复受损的胰岛β细胞、调整胰腺的内分泌功能、提高胰岛素的含量。故刺激胃脘下俞穴,不仅对胰腺炎和消化不良等疾病有着良好的治疗作用,而且能有效调节糖代谢紊乱而到达治疗糖尿病的目的。

3 现代实验研究进展

刘学荣等[15]用HPR标记法对鸡十二指肠和胰腺的神经元定位进行研究。研究表明,支配鸡十二指肠与胰腺的神经元的定位规律与分布范围基本一致。石锦萍等[16]观察针刺胃脘下俞对实验性糖尿病家兔血糖、胰岛素及胰岛形态的影响。研究显示,针刺胃脘下俞有提高胰岛素含量,降低血糖水平,修复胰岛形态的功能;血糖的下降与胰岛素的升高呈密切负相关(＜0.05)。指出该穴的降糖作用首先依赖于胰岛素的升高,提示胃脘下俞能改善胰岛β细胞的功能,刺激尚有内分泌活性的胰岛细胞分泌胰岛素。曾志勇等[17]通过实验发现,糖尿病家兔的BG水平与IRG水平呈正相关,单独针刺胃脘下俞穴能有效抑制糖尿病家兔胰岛A细胞的IRG分泌。说明针刺胃脘下俞穴具有明显降低糖尿病家兔BG浓度和抑制IRG释放的作用。黄振等[18]探讨电针胰俞穴和后三里穴对T2DM大鼠的胰岛素抵抗和瘦素作用的机制。其将造模成功的大鼠随机分为正常对照组、模型对照组和电针治疗组。结果显示,电针治疗后,电针组体重、FBG、FINS、TC、TG和LEP与本组治疗前和对照组相比均明显下降,而ISI则上升,差异有统计学意义(＜0.05)。说明电针胰俞穴和后三里穴能改善T2DM大鼠脂质代谢的紊乱,使其脂毒性降低,导致胰岛素释放反应减弱而使血INS水平降低,同时FINS水平回降,作为一个信号反馈给脂肪组织,可减少瘦素的过度分泌,减轻高瘦素血症,改善LR,增加胰岛素敏感性,从而改善IR,起到治疗T2DM的作用。孙志等[19]将造模成功的大鼠按随机化原则分为针刺组、西药组、模型组,同时将普食组大鼠作为正常对照组,其中针刺组取大鼠的胰俞穴、后三里穴和内庭穴,西药组用罗格列酮灌胃。结果表明,针刺组在血糖、血脂明显降低的同时,血清抵抗素明显低于模型组(＜0.01),脂联素高于模型组(＜0.05)。说明针刺“胰俞穴”、“后三里穴”和“内庭穴”对T2DM大鼠具有明显降低抵抗素基因表达和提高脂联素基因表达的作用,从而改善胰岛素抵抗。庄严等[20]以链脲佐菌素(STZ)糖尿病大鼠为模型,针刺胰俞、肾俞、三阴交穴,观察针刺对糖尿病大鼠血糖以及肾脏、红细胞脂质过氧化物(LPO)含量和超氧化物歧化酶(SOD)活性的影响。研究显示,针刺可明显降低糖尿病大鼠空腹血糖含量,并显著降低肾脏和红细胞LPO含量,提高其SOD活性。说明针刺胰俞、肾俞、三阴交穴,具有抗脂质过氧化损伤的作用,并认为此对于防治糖尿病及其并发症提供了有效的方法和科学的依据。刘建玉等[21]用四氧嘧啶建立糖尿病大鼠模型,研究胰俞埋药线对糖尿病大鼠脂肪、蛋白质代谢的调节作用及对机体和肝脏氧化损伤的保护作用。实验表明,经皮下埋线8星期后,大鼠的血糖浓度、糖化血红蛋白值、血清总蛋白、白蛋白、总胆固醇的水平明显升高(＜0.05),血清甘油三酯的含量显著降低(＜0.01)。认为胰俞埋药线对糖尿病的治疗不仅与它的降糖、抑制脂肪分解的作用有关,而且胰俞埋药线在有效抑制机体脂质过氧化反应发生的同时,还能通过提高抗氧化酶、抑制促氧化酶的活性来加速自由基清除减少自由基产生,从而保护机体功能免受氧化损伤,改善了肝功能。吴志明等[22]以Alloxan糖尿病家兔为研究对象,亦通过对胃脘下俞穴埋入羊肠线持续刺激,发现Alloxan糖尿病家兔血糖、尿糖均较治疗前降低,HE染色,低倍镜下可见胰岛萎缩,数量明显减少,分布稀疏,胰岛密度降低;高倍镜下胰岛轮廓欠圆润,边缘不整,遇到细胞发生退行性改变,表现为胰岛水肿,细胞肿胀,胞质着色浅,空泡增多,细胞核固缩,染色质分布不均,聚集靠边,胰岛细胞数目减少,可见凋亡细胞。说明胃脘下俞穴能显著降低实验性家兔的血糖、尿糖,并明显改善胰岛的形态与功能。

4 现代临床研究进展

董卫[3]采用胃脘下俞穴埋线治疗糖尿病62例,其中Ⅰ组为埋线治疗组,Ⅱ组为埋线配合等量西药组,Ⅲ组为纯西药对照组。15 d埋线1次,4次为1个疗程。经1个疗程治疗后,Ⅰ组有效率90.0%,Ⅱ组有效率93.7%,Ⅲ组有效率60.0%。Ⅰ组、Ⅱ组与Ⅲ组比较,差异显著(＜0.01)。说明胃脘下俞穴埋线治疗糖尿病确能取得理想疗效,且其在降血糖的同时,对T2DM脂代谢紊乱亦有明显的改善作用。张中新等[23]用胰俞穴埋药线治疗2型糖尿病120例,治疗组用黄芪注射液浸泡医用羊肠线4～6 h后埋入胰俞穴,15 d治疗1次,4次为1个疗程;对照组口服消渴丸,每次8粒,每日3次,2个月为1个疗程。结果显示,治疗组总有效率92.48%,优于对照组的75.75%。廖辉等[24]随机将79例非胰岛素依赖型糖尿病患者分为针刺组、艾灸组、针刺加艾灸组,取胃脘下俞穴进行治疗。经3个疗程的治疗后,3组患者临床症状均明显改善;空腹血糖、24 h尿糖定量、糖化血红蛋白、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均有不同程度的降低(＜0.05);高密度脂蛋白(HDL-C)均有升高(＜0.05);但以针刺加艾灸组的效果最佳(＜0.01)。提示无论是针刺、艾灸,还是针刺加艾灸胃脘下俞穴,都具有降低血糖、改善临床症状的作用,且以针加灸组的疗效最为显著。李盛明[25]以温针灸胰俞穴、刺血拔罐膈俞穴,其余穴位常规针刺治疗T2DM患者,每日1次,20次为1个疗程。治疗3个疗程后,T2DM患者的临床症状、体征、空腹血糖及餐后2 h血糖均得到明显的改善。68例T2DM患者中显效占41.2%,有效占57.4%,无效占1.5%,总有效率达98.5%。金映珊等[26]以清热解毒、化湿豁痰、祛瘀生新立法,精选武当道地药材组成九龙降糖汤,并配合针刺治疗。其认为胃脘下俞为治疗消渴病之经验要穴,针刺胃脘下俞对调整、控制血糖有明显的作用,故取胃脘下俞为主穴,并配以脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪等穴。患者经治疗后,TC、TG、LDL-C较治疗前均有明显下降,HDL-C较治疗前有明显增高,且均趋于正常值水平,差异有统计学意义(＜0.05,＜0.01)。表明九龙降糖汤结合针刺对2型糖尿病患者的高脂血症有明显改善作用。李文华等[27]以益气温经、活血通络为治则,方选当归四逆汤、当归补血汤合方为主组成的基础方,同时配合艾条悬灸胰俞穴、足三里穴。结果显示,治疗组有效率为83.3%,对照组有效率为61.5%,治疗组疗效优于对照组(＜0.05)。说明温经活血法配合艾灸能有效地改善微循环障碍,从而改善周围神经供血,修复受损的神经。唐新明等[28]观察针刺联合常规药物治疗T2DM的临床疗效及安全性。观察组在口服盐酸二甲双胍片、辛伐他汀的基础上加用针刺胰俞穴等背俞穴为主穴,并配以足三里、三阴交、丰隆等穴治疗。治疗3个月后,观察组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白逐渐恢复正常,且血糖波动较小,结果显效35例,有效14例,无效1例,总有效率为98.0%。指出针刺联合常规药物治疗,可减少降糖药物的用量,延缓糖耐量异常状态,为临床防治T2DM提供了一种理想的治疗方案。

5 讨论

胃脘下俞穴是治疗糖尿病的经验效穴。针刺、艾灸、埋线等刺激作用于胃脘下俞穴对增加胰岛素的分泌、调整控制血糖、改善临床症状等方面均有明显的作用,对各型糖尿病的疗效肯定,具有重要的临床应用价值。动物实验是现代医学的常用方法和手段,通过动物实验可阐明针刺对疾病的治疗机理,并可进一步验证腧穴的临床治疗效果,以增强结论的可靠性。精确定位是决定针灸疗效的关键之一,然而大鼠的穴位定位方法文献记载甚少。大鼠胃脘下俞穴的定位,大部分的学者或参考李忠仁主编的《实验针灸学》,或按照中国兽医学会编著的《中国兽医针灸学》,或根据华兴邦的《大鼠穴位图谱》的取穴方法进行取穴,穴均位于第8胸椎棘突下,旁约5 mm处。本课题组成员为探求精确的定位方法,先经解剖发现大鼠的胸椎脊椎骨与人不同,有13节胸椎,且就单个椎体而言,第2胸椎的棘突最长,与人体的第7颈椎棘突最长亦不同。参照王增涛等主编的《WISTAR大鼠解剖图谱》[29],当大鼠前肢水平固定时,肩胛骨后角平对第5胸椎。因此,定位大鼠的胃脘下俞穴时,可根据大鼠的肩胛骨后角,先确定第5胸椎,然后向下顺摸3个椎体,或先摸到大鼠游离的第13肋,然后沿着第13肋找到第13胸椎,再向上顺摸5个椎体,即可找到第8胸椎。所以,大鼠的定位切忌不可以人体颈背部最突出隆起的第7颈椎棘突及自然体位时,平对第7肋的肩胛下角作为背部的骨性标志,而应以大鼠棘突最长的第2胸椎及大鼠前肢水平固定时,平对第5胸椎的肩胛骨后角作为大鼠的取穴标志。以上的点滴体会,希望对同仁将来的动物实验有所裨益,以期为临床针灸治疗糖尿病的临证选穴提供理论、实验依据。

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Ancient and Modern Studies on Point Weiwanxiashu(Ex-B3)

100029,

Point Weiwanxiashu(Ex-B3) is an empirical acupoint for treating diabetes effectively. It pertains to extraordinary points in “The National Standard – Acupuncture Points” and is located at 1.5 cun lateral to the lower border of the spinous process of the eighth thoracic vertebra. This article explores the anatomical structure, functional characteristics, experimental study and clinical application of point Weiwanxiashu in order to provide a theoretical and experimental basis for clinical acupuncture point selection and treatment of diabetes.

Point, Weiwanxiashu(Ex-B3); Anatomical structure; Experimental study; Clinical application;Research on acupoints

1005-0957(2014)12-1163-04

R224

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.12.1163

2014-04-20

教育部科学技术研究重大项目(313010)

高珊(1988 - ),女,2011级硕士生,Email:sunsun6002@126.com

李瑞(1963 - ),男,教授,博士生导师,研究方向为针灸经典理论及腧穴的临床研究