滞针温针灸配合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎疗效观察

刘鹏,王强,陈志,李林



滞针温针灸配合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎疗效观察

刘鹏1,2,王强1,2,陈志1,2,李林1,2

(1.四川省遂宁市中医院,遂宁 629000;2.全国十二五计划重点建设专科)

寻找提高治疗膝骨关节炎临床疗效的简便方法。将186例患者随机分为3组,每组62例。观察组予滞针温针灸配合玻璃酸钠关节腔内注射,对照1组予滞针温针灸,对照2组予玻璃酸钠关节腔内注射，滞针温针灸均每日治疗1次,治疗5次休息2 d,7 d为1个疗程,共治疗5个疗程,玻璃酸钠关节腔内注射每星期1次,共注射5次后进行疗效对比。观察组大部分症状、体征消退,治愈率为40.3%,愈显率为87.1%,总有效率为95.2%;对照1组和对照2组部分症状、体征消退,治愈率分别为24.2%和21.0%,愈显率分别为51.6%和54.8%,总有效率分别为80.6%和82.3%。3组愈显率比较差异有非常显著意义(＜0.01),治愈率及总有效率比较差异有统计学意义(＜0.05),观察组疗效明显优于对照1组和对照2组。滞针温针灸配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎是临床一种较好的治疗方法。

骨关节炎,膝关节;滞针;温针疗法;WOMAC评分;VAS评分

骨关节炎是中老年人常见多发的一种慢性进行性关节疾病,随着人口老龄化的进程而加剧。骨关节炎发病率明显增高,据有关资料显示,在美国50岁以上人群中,其发病率仅次于缺血性心脏病而居第二位[1],在我国50岁以上人口中,骨关节炎发病率为5%,其中膝骨关节炎患病率为9.56%;60岁以上人口中,骨关节炎发病率为20%,其中膝骨关节炎患病率高达8.3%[2]。我国正步入世界老龄化国家的行列,因而膝骨关节炎发生率仍在继续上升。对于骨关节炎,现代医学的治疗多以治标为主,以传统的金字塔模式为代表,即以非药物为基础,无效者施以一般镇痛药,再无效者考虑非甾体抗炎药物以至麻醉镇痛药物;内科治疗无效时则考虑外科治疗。中医学治疗本病有独特优势,如中药内服、外敷、针灸、推拿、综合疗法等,其中温针灸属于中国传统的康复治疗手段之一,它具有刺法和灸法的双重作用,利用艾绒燃烧时温热效能产生量,通过针体将热能带入关节腔深处。玻璃酸钠关节腔内注射是西医有效治疗方案之一[3]。笔者采用滞针温针灸配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎,并与单独治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究186例病例均为2010年7月至2012年6月我院门诊或住院患者,按随机单盲分为观察组、对照1组、对照2组,每组62例。观察组中男31例,女31例;年龄42～73岁,平均(58±4)岁;病程最短0.5年,最长13年,平均(6.3±4.2)年。对照1组中男30例,女32例;年龄41～74岁,平均(58±6)岁;病程最短0.6年,最长13.5年,平均(6.1±6.8)年。对照2组中男29例,女33例;年龄41～72岁,平均(60±5)岁;病程最短0.4年,最长13年,平均(6.4±4.1)年。3组患者在性别、年龄、病程及病情分级方面比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照1986年美国风湿病协会推荐的膝骨关节炎诊断标准[4]及《中药新药临床研究指导原则》[5]制定的膝骨关节炎临床诊断标准。①在就诊前1个月内膝关节疼痛≥14 d;②关节活动时有摩擦响声;③膝关节晨僵时间≤30 min;④年龄≥38岁;⑤骨压痛,伴有绞锁或肿胀;⑥X线摄片(站立或负重位)示膝关节关节间隙变窄,骨端边缘有骨赘形成。具备①②③④⑤或①⑥者可诊断为膝骨关节炎。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②自愿接受5星期治疗和检查及完成治疗5星期后、治疗3个月后、治疗6个月后疗效评估;③治疗前1个月及治疗中均未服用激素类药物;④VAS评分≤7分;⑤愿意签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不能坚持本治疗方案或接受其他治疗方法,无法判定疗效或资料不全等影响疗效观察者;②合并有心脑血管、肝、肾或胃肠道等严重疾病者及精神病患者;③妊娠期及哺乳期妇女;④X线摄片显示关节间隙显著狭窄、大量骨赘形成或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者;⑤有明显膝内外翻畸形及患肢有血管、神经损伤史者;⑥对本研究用药出现任何不良反应者;⑦有出血倾向或正在服用抗凝血药物者;⑧曾经进行手术或关节镜治疗;⑨有其他炎性关节炎,如痛风、类风湿关节炎、肿瘤、急性创伤或骨折等;⑩存在其他影响关节疼痛的疾病,如髋关节病变、腰椎间盘突出症等。

2 治疗方法

2.1 观察组

2.1.1 滞针温针灸

取阿是穴、内膝眼、犊鼻、膝关、膝阳关、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、血海、梁丘、足三里穴。采用长40 mm毫针,在上述穴位进行针刺,针刺得气后采用滞针方法,顺时针捻转6～10圈,转不动为止,造成人为滞针,留针在适宜深度,将清艾条(无锡艾条厂生产)切割成1.5 cm长,套置在针柄上,从艾条下端点燃,直至艾绒燃尽去针。取针时,提插抽动6～10下,然后逆时针捻转6～10圈,将针退出。为避免烫伤,可用一圆形硬纸片,剪一缺口,套在针下。每日1次,每5次后休息2 d,共治疗5星期。

2.1.2 玻璃酸钠关节腔注射

于髌下注射。患者取平卧位,膝下垫一20 cm厚软枕,以增大骨缝间隙,医者用手活动患者关节并触摸关节间隙,避开血管、神经、肌腱,并做好进针点标记。在髌骨外侧缘犊鼻穴或内膝眼处,皮肤常规消毒,左手固定膝关节,右手持注射器与髌前韧带呈15°角于进针点迅速进针,进针约1～2 cm,有突破感即到关节腔,如遇到骨性阻挡宜略退出少许,稍改换进针方向,切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺,以免损伤关节,回抽无血,抽出少量淡黄色滑液(有积液者应先抽积液)保留针头,更换玻璃酸钠注射器缓慢注入药物玻璃酸钠2 mL,拔出针用消毒棉签按压后贴上无菌贴。并在注射结束后被动屈伸活动膝关节5～6次,以利玻璃酸钠均匀覆盖分布于膝关节表面。每星期注射1次,连续治疗5次。嘱患者回去后充分休息,尽量避免膝关节的研磨活动,如爬山、下蹲运动等,避免触摸针刺点。5星期后进行疗效对比观察。

2.2 对照1组

只进行滞针温针灸治疗。取穴、操作、疗程均同观察组中滞针温针灸治疗。

2.3 对照2组

只进行玻璃酸钠关节腔注射治疗。取穴、操作、疗程均同观察组中玻璃酸钠关节腔注射治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 WOMAC评分

采用McMaster大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)评分[6]。WOMAC是公认的最佳膝骨关节炎评价量表,对于膝关节的评估具有可靠性、有效性和敏感性,有效地反映患者治疗前后的状况,从疼痛、晨僵、进行日常活动的难度3方面,共24个参数,总积分最低为0分,最高为96分(其中疼痛20分,晨僵8分,日常活动68分),总积分越高表示病情越严重。

3.1.2 VAS评分

由两名医生分别应用视觉模拟评分表(VAS)对患者的膝关节功能情况进行综合评价,取其均值,进行比较。VAS为0～10分,分值越高病情越重。

3.2 疗效标准[7]

根据患者WOMAC评分,参照尼莫地平法评定疗效,指标改善率=[(治疗前症状积分－治疗后症状积分)/治疗前症状积分]×100%。

痊愈:指标改善率＞80%。

显效:指标改善率在50%～80%。

有效:指标改善率在25%～49%。

无效:指标改善率＜25%。

3.3 统计学方法

应用SPSS18.0软件包进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,治疗后与治疗前采用自身配对样本检验,各组间比较用独立样本检验;计数资料采用卡方检验,等级资料用分析。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后WOMAC评分比较

3组患者治疗前WOMAC评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。观察组治疗后WOMAC评分较治疗前明显降低(＜0.05),治疗后3个月、6个月随访时WOMAC评分较治疗前明显降低(＜0.01);对照1组、对照2组治疗后WOMAC评分较治疗前明显降低(＜0.01),治疗后3个月、6个月随访时WOMAC评分与治疗后比较,对照1组略有降低(＜0.05),对照2组略有升高(＞0.05),但与治疗前比较两组仍有明显降低(＜0.01);3组患者治疗后及3个月、6个月后随访WOMAC评分比较,观察组均优于对照1组、对照2组(＜0.05)。对照2组治疗后WOMAC评分优于对照1组(＜0.05),对照1组6个月后随访WOMAC评分优于对照2组(＜0.05);3组患者治疗前后WOMAC总分比较,观察组优于对照1组、对照2组(＜0.05)。说明对照2组近期疗效优于对照1组,对照1组远期疗效优于对照2组,观察组不论近期还是远期疗效均优于对照1组、对照2组。详见表1。

表1 3组治疗前后WOMAC评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05,2)＜0.01;与对照1组和对照2组比较3)＜0.05,4)＜0.01

3.4.2 3组患者治疗前后VAS评分比较

3组患者治疗后VAS评分与治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.05),均有明显下降,观察组下降更明显(＜0.01),观察组治疗后6个月随访VAS评分低于对照1组、对照2组(＜0.05)。详见表2。

表2 3组患者治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05,2）＜0.01;与对照组比较3)＜0.05

3.4.3 3组患者临床疗效比较

表3 3组患者临床疗效比较 (n)

注:与对照1组和对照2组比较1)＜0.05

3组患者总有效率之间差异有统计学意义(＜0.05),观察组治愈率、愈显率优于对照1组、对照2组(＜0.05)。详见表3。

4 讨论

膝骨关节炎属于中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《素问·阴阳应象大论》:“年四十而阴气自半。”《张氏医通》:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”《景岳全书》:“盖痹者闭也,以气血为邪所闭,不得通行而病也。”“风痹之证,大抵因虚者多,惟气血不充,故风寒得以入之,惟阴邪留滞,故经脉为之不利。”《灵枢·本藏》:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨强劲,关节清利矣。”《素问·长刺节论》:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”总之,前人经长期探索,认为骨关节炎与“虚”、“寒”、“湿”、“瘀”密切相关。骨关节炎与痹证中“鹤膝风”、“历节病”、“骨痹”、“筋痹”相类似。本病乃因肝肾气血亏损,筋骨失荣,夹杂风寒湿邪入侵,致气滞血瘀,寒凝湿蕴,筋脉失和,关节痹阻,发为骨痹。随着年龄的增长,人体气血渐亏,骨髓精血化源不足,骨失所养,风寒湿邪乘虚而入,结于关节,致使关节周围软组织发生病变,关节软骨受损,出现关节疼痛、活动行走不利[8]。现代医学认为本病主要是由于损伤、过度负重,而导致关节软骨受损、破坏,骨质过度增生而导致的疾病,以关节疼痛、僵硬、活动受限为特点,严重的可导致残疾,关节软骨受到破坏,失去正常弹性,导致关节内滑液减少,软骨间摩擦产生疼痛。

本病的治疗重点在于培补气血,温经散寒,祛风除湿,修复病变关节周围软组织,恢复关节软骨面的平整和关节的功能,改善临床症状体征,阻止其关节病变进一步发展,促进机体对退变和损伤组织的修复。灸火的热力给人体以温热性刺激,通过经络腧穴具有温通经络、行气活血、祛湿逐寒、消肿散结、回阳救逆的作用。《医学入门》:“药之不及,针之不到,必须灸之。”《名医别录》:“艾叶苦,微温,无毒,主灸百病。”温针灸具有补气补血、温经散寒、祛湿化瘀的作用,故选取膝关节周围的局部痛点(阿是穴),可正中病所,散寒止痛。配之以足太阴脾经穴位血海、合穴阴陵泉,有舒经通络、利水消肿之功,《铜人腧穴针灸图经》载此穴“治膝不得屈伸”;脾经要穴血海为“通血之要路”,长于祛瘀生新止痛,益气通经活络;足阳明胃经的穴位犊鼻、足三里、梁丘补益气血,脾胃为后天之本,调理后天以养先天;膝阳关、阳陵泉均属胆经,其中阳陵泉为胆经合穴,八会穴之筋会,擅治筋痹,膝阳关又名“寒府”,主“胫痹不仁”,散寒止痛,通利关节,对膝外痛不可屈伸之冷痛疗效尤佳[9-10]。滞针配合温针灸加重针刺的针感;温热针身促进疏经通络、行气活血。诸穴同行针刺加艾灸疗法,行滞针手法,以加强温补气血、补益肝肾、祛除风寒湿邪、疏通经络的作用,使膝关节周围络脉畅通,营卫调和而外邪无所依附,关节周围病变的软组织及关节软骨得到修复,恢复膝关节的功能,痹痛遂解[11-13]。

玻璃酸钠是一种线形黏多糖,由N2乙酰葡糖胺和葡糖醛酸二糖单位反复联接组成,在关节内由滑膜B细胞分泌,是关节滑液和软骨基质内的重要成分[14-15]。具有增强关节液的黏稠性和润滑功能,进入软骨基质可与糖蛋白结合,促进软骨愈合和再生;改善滑液组织的炎症反应,降低血清与滑膜液中IL21、IL26水平,抑制免疫损害进程并缓解疼痛。骨关节炎发生时,关节滑液中的玻璃酸钠含量下降,功能降低。通过向患者关节腔内注射玻璃酸钠来补充外源性的玻璃酸钠,提高关节液内玻璃酸钠的含量,使软骨表面形成自然屏障,以减轻或消除关节的摩擦,改善滑膜的生物学功能,恢复和稳定关节内环境,重建膝骨关节炎关节内已被打乱的平衡系统,因此临床效果较好[15-18]。本疗法采用滞针温针配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎止痛效果明显,并显著改善关节功能,而无非甾体类消炎镇痛药的毒副反应,如胃肠道出血、肝肾功能损害等,同时该疗法经济安全,疗效稳定,易被广大患者接受。

[1] O'Donnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1999,160(2):542-549.

[2] Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am J Respir Crit Care Med,1996, 153(3):967-975.

[3] 王冠羽,张金山,张宏,等.关节腔臭氧冲洗联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎疗效分析[J].科研简报,2013,19(7):432-434.

[4] Di Marco F, Milic-Emili J, Boveri B,. Effect of inhaled bronchodilators on inspiratory capacity and dyspnoea at rest in COPD[J]. Eur Respir J, 2003,21(1):86-94.

[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002:349-353.

[6] Stratford PW, Kennedy DM. Does parallel item content on WOMAC’s pain and function subscales limit its ability to detect in functional status?[J]. BMC Musculoskelet Disord,2004,(5):17.

[7] Katula JA, Rejeski WJ, Wickley KI,. Perceived difficulty importance and satisfaction with physical function in COPD patients[J]. Health Qual Life Outcomes,2004,(2):l8.

[8] 柳登顺,赵立连,张剑赤.实用颈腰肢痛诊疗手册[M].郑州:河南科学技术出版社,2004:336.

[9] 张峻峰,吴耀持,李石胜,等.透刺温针灸治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2009,28(12):722-723.

[10] 丛文杰,董海欣,方剑乔.电针配合温针灸治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2013,32(3):200-202.

[11] 高洁,欧阳八四,张音,等.电针与温针灸治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎疗效比较[J].中国针灸,2012,32(5):395-398.

[12] 张倩如,符文彬.针灸并用治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].中国针灸,2010,30(5):275-278.

[13] 丁明晖,李燕,张宏.温针灸治疗膝关节骨关节炎的近期效果[J].中国康复医学杂志,2009,24(4):321-325.

[14] 苗贵强,谭文成,吴昊,等.玻璃酸钠治疗中度膝关节骨性关节炎的远期疗效[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2011,32(2): 218-220.

[15] 郭琪.玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎42例[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(19):134.

[16] 金静丽.玻璃酸钠联合复方倍他米松关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎33例[J].中国药业,2013,22(7):90-91.

[17] 续龙,井蕾,贺琨,等.针刺配合艾灸治疗膝关节骨性关节炎:随机对照研究[J].中国针灸,2013,33(10):871-876.

[18] 蔡晓辉,吴文珍,李传明.水针配合透明质酸钠关节腔注射治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2013,32(9):747-749.

Observations on the Efficacy of Needle-sticking Warm Needling Moxibustion plus Sodium Hyaluronate in Treating Knee Osteoarthritis

1,2,1,2,1,2,1,2.

1.629000,; 2.,

To seek a convenient method for improving the clinical therapeutic effect on knee osteoarthritis.One hundred and eighty-six patients were randomly allocated to three groups, 62 cases each. The observation group received needle-sticking warm needling moxibustion plus articular cavity injection of sodium hyaluronate; control group 1, needle-sticking warm needling moxibustion; control group 2, articular cavity injection of sodium hyaluronate. Needle-sticking warm needling moxibustion was given once daily, five treatments followed by two days of rest, seven days as a course, for a total of five courses. Articular cavity injection of sodium hyaluronate was administered once a week, for a total of five injections. The therapeutic effects were compared after treatment.A large part of the symptoms and signs resolved, and the cure rate, the cure and marked efficacy rate and the efficacy rate were 40.3%, 87.1% and 95.2%, respectively, in the observation group. Part of the symptoms and signs resolved in control groups 1 and 2. The cure rate, the cure and marked efficacy rate and the efficacy rate were 24.2%, 51.6% and 80.6%, respectively, in control groups 1 and 21.0%, 54.8% and 82.3%, respectively, in control groups 2. There were statistically significant differences in the cure rate (＜0.05), the cure and marked efficacy rate (＜0.01) and the efficacy rate (＜0.05) among the three groups. The therapeutic effect was significantly better in the observation group than in control groups 1 and 2.Needle-sticking warm needling moxibustion plus articular cavity injection of sodium hyaluronate is clinically a better way to treat knee osteoarthritis.

Osteoarthritis, knee joint; Needle sticking; Warm needling therapy; The WOMAC Osteoarthritis Index; VAS

1005-0957(2014)12-1152-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.12.1152

2014-03-20

刘鹏(1966 - ),男,副主任医师