中医治疗自身免疫性肝炎临床研究进展

2014-04-05聂红明陈建杰

实用中医药杂志 2014年12期

关键词：甘草酸免疫性肝炎

申弘，聂红明，陈建杰

（上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海 200021）

中医治疗自身免疫性肝炎临床研究进展

申弘，聂红明，陈建杰

（上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海 200021）

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种机体免疫介导的损伤肝实质的炎症性肝脏疾病，以女性易患、血清转氨酶升高、高γ球蛋白（IgG）血症、循环血中存在自身抗体、组织学发生界面性肝炎及免疫抑制剂应答等为临床特征［1］。该病发病率较低，但病因及发病机制较为复杂，呈慢性进展，未经治疗有较高的肝硬化发生率及死亡率［2，3］。而当前AIH的治疗主要是糖皮质激素单药或与硫唑嘌呤联合的诱导和缓解治疗，但因长期治疗的相关风险及其种种局限性使得AIH的临床治疗面临着诸多挑战和难题［4-6］。近年来，中医为AIH的临床防治提供了一条新的途径或方法，现将相关临床研究综述如下。

1 病因病机

AIH属中医“胁痛”、“黄疸”、“臌胀”、“积聚”等范畴，因临床表现复杂多样，常兼见眼睛干涩、低热、关节酸痛、面部鼻翼两侧可出现蝶形对称红斑等，而且女性多发，病情缠绵，又具有中医“燥证”、“痹证”、“脏躁”等特点［7-9］。

金实认为本病与病毒性肝炎相似，病因却与病毒性肝炎感受湿热疫毒有异，以情志不遂、饮食不节、服药不当及他病所致的内伤为主，而病机变化则是以气血失调，肝胆络脉失和为特点［10］。贾建伟则明确指出AIH属于内伤而非外感［9］。刘平［11］认为该病多由素体禀赋不足，后天失养或长期情志抑郁，复感湿热疫毒，或药物误伤所致，病机特点为湿热內壅、侵袭血脉、血瘀阻滞、血脉流通不畅，热毒耗伤阴精，以致阴虚血亏，血脉瘀阻致阳气不通。卢秉久认为其病位在肝、胆、脾、肾，病机主要为内有脾虚肝郁、肝肾阴虚，外有湿邪、瘀血为患，虚实夹杂［12］。范永升认为其本病机为肝气郁结、气滞血瘀，脾胃失调、湿热内壅，热毒伤阴、肝肾阴亏、肝络郁滞。AIH病位涉及肝（胆）、脾（胃）、肾，病性则多本虚标实或虚实夹杂，主要为先天禀赋不足或后天饮食不节、情志不遂或服药不当伤伐脾胃等内伤病因，或伴外邪引发所致。病机错杂多变，初则（湿热）邪毒内蕴（肝胆），肝气郁滞；间有素体中虚，木郁而乘，肝郁脾虚；久病失治、误治，迁延难愈，湿热留滞，郁火内生，侵入血分，灼阴耗气伤阳，瘀阻肝络，渐成癥积［13］。

2 中医辨证论治

金实根据该病基本病机，立调理肝脾、流气和络治疗大法，临证时具体施以疏（疏肝解郁）、清（清肝泻火、清热解毒）、化（芳香化湿、淡渗利湿、活血化瘀）、补（柔养肝阴）四法以辨证施治［14］。贾建伟认为该病往往起病多端、虚实兼见，主张临证时须辨明主次矛盾。以主证统病，病证结合，治疗补益为先，慎于攻伐，将主证胁痛和黄疸分为气血不足、肝脾不和，气阴两虚、肝失所养，肝血不足、肝郁血瘀和脾虚不运、湿蕴肝胆，气血亏虚、瘀血阻络，脾肾阳虚、痰瘀互结。分别用当归补血汤合逍遥丸、生脉散合黄连阿胶汤、桃红四物汤合疏肝散和四君子汤合茵陈五苓散、当归补血汤合桃红四物汤、茵陈术附汤合大黄虫丸辨证施治［9］。周仲瑛认为AIH治疗的基本思路与一般肝炎一致，清化湿热是治疗大法，但该病又有其自身发病特点，具有中医的“痹证”、“燥证”、“阴阳毒”等特征，在治疗中当加入祛风利湿、滋阴润燥、凉血解毒之类的药物［8］。卢秉久将本病分为肝胆湿热、气滞血瘀、肝肾阴虚、肝郁脾虚、脾肾阳虚、脾虚湿滞型，分别用黄芪建中汤加减、龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减、逍遥散合桃红四物汤加减、一贯煎加减、逍遥散加减、右归丸合苓桂术甘汤加减施治［12］。介世杰等［15］用逍遥散加减方辨证治疗6个月，结果为逍遥散加减方治疗组实验室指标明显好转，临床症状较对照组（口服复方甘草酸苷片）改善明显。此外，刘士敬［16］治疗本病用（徐长卿15g、薏苡仁20g、赤芍30g、鸡血藤8g、夏枯草8g、川芎8g、五味子粉9g、黄芪8g、甘草6g），滋阴柔肝，祛湿行气，活血通络，活血凉血。寇建仁等［17］用金匮肾气丸合茵陈蒿汤补肝益肾、清热利湿、祛痰化瘀治疗1例，收效甚佳。

3 中西医结合治疗

张玮等［18］将患者分为两组，治疗组45例用调免Ⅰ号（生地黄15g，赤芍15g，黄芪15g，川芎9g，当归12g，垂盆草30g）加减联合优思弗治疗，对照组15例用强的松龙联合硫唑嘌呤及优思弗治疗。结果治疗6个月及12个月后，治疗组乏力、口干、月经失调、舌红改善优于对照组（P＜0.05或P＜0.01），而肝功能、γ-球蛋白及免疫球蛋白IgG指标较治疗前显著改善，但两组间差异无统计学意义。陈静［19］将患者分为两组，对照组30例给予甲基强的松龙（第1～2周8mg、日3次，第3～4周8mg、日2次，第5～6周8mg、日1次，后停用），治疗组30例在甲基强的松龙治疗的同时加服六味地黄汤。治疗8周后治疗组症状体征及肝功能、免疫功能化验指标明显优于对照组（P＜0.05），且无不良反应。李培根［20］将患者分为两组，治疗组40例肝胆湿热型予愈黄方联合强的松片（30mg/d）、硫唑嘌呤（50mg，2次/d），对照组45例予强的松片（30mg/d）、硫唑嘌呤（50mg，2次/d），治疗3个月后，治疗组肝功能的改善明显优于对照组，且肝脏纤维化指标明显改善（P＜0.05）。黄晶晶等［21］将40例AIH患者随机分为对照组20例和治疗组20例，两组均给予泼尼松片口服（第1周60mg，第2周40mg，第3～4周30mg，第5周起20mg维持，均日1次）并予常规的护肝等对症支持处理，治疗组加用柔肝化纤颗粒治疗，治疗12周。结果两组治疗前后所有指标均有下降或改善，而组间比较除肝功能谷氨酰转肽酶外，治疗组均优于对照组（P＜0.05）。施伯安等［22］将60例AIH患者（肝肾亏虚型）随机分为两组各30例，两组均给予胸腺肽及甘草酸二铵治疗，治疗组加用滋肾柔肝方治疗，疗程3个月。结果治疗组肝功能、肝脏纤维化指标明显改善（P＜0.05）。

4 中药有效成分及其提取物

研究表明，甘草的主要有效成分及其提取物--甘草酸有显著的肾上腺皮质激素（类固醇）药理效应，具有调节免疫、抗炎、抗脂质过氧化、抗纤维化等作用［23，24］。甘草酸相关制剂如甘草酸单铵、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、异甘草酸镁等制剂已作为糖皮质激素联合用药或辅助用药，甚至替代药物，尤其用于轻症、近期疗效及存在激素禁忌症者，在增强激素疗效的同时减少不良反应［25，26］。此外，还有许多中药有效成分及其提取物如青蒿素、雷公藤多甙以及部分补益类中草药的有效成分等具有免疫调节、抗炎及类固醇激素样药理效应等独特作用，但目前仍处于基础研究阶段或仅有个案报道［27-29］。

5 其他疗法

有研究表明，针灸可以整体性和双向性调节机体的免疫功能，治疗变态反应性疾病，发挥抗感染、挥抗炎、抗肿瘤等作用［30］。推拿按摩可能通过调节调节机体免疫系统功能治疗疾病［31］。传统养生气功也可以改善情绪，调节机体免疫，维持内环境稳态［32］。然而由于种种原因，上述中医特色疗法目前尚未应用于AIH的临床实践及相关研究，但为今后的研究提供了新的思路或方法。

6 小结

首先，从整体上看中医治疗AIH有独特的优势，但也存在许多问题。个案及临床报道居多，系统研究较少，未形成较为规范、统一的中医辨证分型及疗效评价标准。临床研究缺少大样本、随机对照、前瞻性研究。其次，尚未深入对AIH疾病的本质认识，包括病因学、病机学、证候学等特点。治疗亦未形成特征性治疗法则和固定方药。因此，中医药治疗AIH一方面需要继续积累、总结宝贵的临床经验，并善于从典型病例中总结普遍规律；另一方面也需要借鉴现代科学研究的方法，进行中医证治规律的系统研究，积极开展高质量的临床研究，更多以肝组织学改善和逆转为主要评价指标，为中医药治疗AIH提供更多的循证医学证据，同时还需要努力进行中医药理论的挖掘和创新，充分发挥中医理论优势，以更好地指导临床实践。

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