龙胆泻肝汤治疗耳鼻咽喉疾病体会

李 辉

（江苏省泗洪县分金亭医院耳鼻咽喉科，江苏 泗洪 223900）

龙胆泻肝汤治疗耳鼻咽喉疾病体会

李 辉

（江苏省泗洪县分金亭医院耳鼻咽喉科，江苏 泗洪 223900）

龙胆泻肝汤出自《医方集解》，由龙胆草、栀子、黄芩、甘草、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、当归等组成。有清泻肝胆实火、清利肝经湿热功效。我们用龙胆泻肝汤加减治疗耳鼻咽喉疾病收效颇佳，举例如下。

1 脓 耳

王某，女，42岁，2013年4月26日初诊。平素脾气暴躁易怒，3天前与人争执，当天夜间复因受凉出现左耳疼痛，逐渐加剧，呈跳痛感，通宵未眠，至次日中午左耳内有脓流出、带有血水，耳痛随脓出稍减缓。静滴抗生素治疗病情如故。左耳内流脓，低热，头痛，心烦，口苦咽干，小便短赤，大便干结。体温37.8℃，面色略赤，精神烦躁，左耳鼓膜红肿、紧张部小穿孔，有脓血性分泌物自穿孔处流出，右耳鼓膜未见异常，双鼻下甲轻度肿胀，鼻、咽黏膜轻度充血，音叉检查左耳传导性聋。舌质红苔黄腻，脉弦数。西医诊断为急性化脓性中耳炎（左）。中医诊断为脓耳（左）。辨证属肝胆火盛。治宜清肝泻火，解毒排脓。用龙胆泻肝汤加减。龙胆草9g，黄芩9g，栀子9g，柴胡6g，败酱草15g，连翘12g，车前子15g（包），泽泻15g，木通6g，生地15g，丹皮12g，皂角刺9g，大黄12g（后下），甘草6g。水煎服，每日1剂。外用3%双氧水洗耳，0.3%氧氟沙星滴耳液滴耳，每日4次。盐酸羟甲唑啉喷剂喷鼻，每日2次。3天后复诊，体温已正常，诸症明显好转。原方去大黄继服7剂后，耳内流脓控制，鼓膜红肿消退，嘱再服龙胆泻肝丸1周以善后。注意饮食起居，调畅情志。1个月复查鼓膜穿孔愈合，听力如常。

体会：患者由于肝胆素有郁热，复因感受外邪，引动肝胆之火，循经上蒸，热毒结聚耳窍，化腐成脓，发为脓耳。故选龙胆泻肝汤加减治疗。因脓中带血唯恐伤阴动血，故去甘温之当归，加丹皮清热凉血，败酱草、连翘清热解毒，大黄解毒通便。因鼓膜穿孔小、脓液引流不畅，故加皂角刺消痈排脓。

2 耳火带疮

朱某，男，30岁，2013年11月2日初诊。1周前受凉疲劳后右耳廓剧烈疼痛，第2天右耳甲腔疱疹、烧灼感，心烦难寐，口苦口腻，在乡镇医院予阿昔洛韦软膏外搽及抗生素口服病情无好转。近两天又见口角左歪，右眼闭合不全，目赤眵多，溲黄便干。右耳廓前面皮肤充血，耳甲腔见成簇绿豆大小疱疹，部分破溃、流黄水及结痂，口角左歪，右眼闭合不全，白睛外露充血，舌质红苔黄腻，脉弦数。西医诊断为耳带状疱疹（右）。中医诊断为耳火带疮（右）。辨证属肝胆湿热，脉络闭阻。治以清泻肝胆，解毒利湿，祛风化痰通络。用龙胆泻肝汤合牵正散加减。龙胆草9g，栀子9g，黄芩9g，柴胡6g，车前子15g（包煎），泽泻15g，木通6g，甘草6g，板蓝根20g，菊花12g，延胡索12g，生地20g，当归15g，全蝎6g，蜈蚣2条，僵蚕12g，天麻12g。水煎服，每日1剂。服5剂后右耳痛缓解，疱疹干燥结痂，夜寐能安，用力右眼可以闭合，苔转薄黄，脉弦略数。原方再服7剂，结合针灸，诸症悉除。

体会：患者为肝胆湿热蒸灼耳窍肌肤，脉络闭阻所致，用解表剂难以克邪，故选龙胆泻肝汤清泄肝胆湿热，牵正散祛风化痰通络。加板蓝根以助清热解毒之力，延胡索活血行气止痛，菊花清肝明目，天麻祛风通络之痛，重用生地养血柔筋，合当归 “治风先治血，血行风自灭”。后期配合针灸治疗面瘫，针药结合，可缩短病程。

3 鼻 渊

李某，男，55岁，2014年4月5日就诊。1周前受凉后鼻塞、流清涕，畏寒，3天后畏寒症状消失，鼻塞加重，清涕变为大量脓涕、带有血丝、味腥臭、擤不净，伴剧烈头痛及面颊部胀痛，口苦咽干，夜寐差，小便黄赤。在其它医院诊断为上呼吸道感染，静滴青霉素、利巴韦林治疗3天症状无好转。双侧鼻腔黏膜急性充血，中下鼻甲肿大，中鼻道黏膜水肿，双侧中下鼻道见黄色黏稠脓性分泌物，中鼻甲前端少许血迹，双侧上颌窦前壁压痛，舌质红苔黄腻，脉弦数有力。副鼻窦CT示双侧筛窦及上颌窦腔黏膜增厚，上颌窦腔伴液平面。西医诊断为急性筛窦，上颌窦炎（双侧）。中医诊断为鼻渊（双侧）。辨证属胆腑郁热。治以清泻胆热，利湿通窍。用龙胆泻肝汤加减。龙胆草9g，柴胡6g，泽泻15g，车前子15g（包），木通6g，生地黄15g，当归15g，栀子9g，黄芩9g，苍耳子12g，辛夷9g，白芷15g，薄荷6g（后下），甘草6g。水煎服，每日1剂。配合盐酸羟甲唑啉喷剂喷鼻，每日2次，以双鼻腔通气为度。服药3剂后诸症锐减，原方再服7剂病愈。

体会：患者平素嗜食肥甘厚味，导致湿热蕴积、胆失疏泄，加之风寒外袭、郁而化热，胆火循经上犯鼻窍而为病。治以清泻胆热，利湿通窍，选用龙胆泻肝汤，方证相合，与芳香通窍之苍耳子散合用，再辅以盐酸羟甲唑啉喷剂喷鼻收缩鼻腔黏膜促进引流，药到病除。

4 小 结

3例患者都有共同点，即病因病机为肝胆实火（或肝胆湿热）上犯耳、鼻窍。主证相同，即发病急、病程短，局部均有热象，口苦溺赤，舌质红苔黄腻，脉弦数等。治法相同，都是清泄肝胆实火（或清泄肝胆湿热），主方都是以龙胆泻肝汤加减。不同点在于辨证论治中需根据兼证选药，或针药并用，或中西药合用，方能取得最佳疗效。

近年来国内出现多例因服用龙胆泻肝丸导致肾损害的临床报道，引起医务界的注意［1］。原因是龙胆泻肝丸内含有木通，而木通含有马兜铃酸，马兜铃酸被实验证实可致慢性肾损害。

龙胆泻肝丸对肾功能的损害，有一部分是不合理使用所导致的，是中药西用所致的毒副反应，所以临床使用龙胆泻肝汤或龙胆泻肝丸要见证用药，应以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为辨证要点［2］。不能见病用药或中药西用。方中之药多苦寒，易伤脾胃，使用时应中病则止，不宜久服，药量不能随意加大，对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证不用，否则易出现不良反应。

马兜铃属植物关木通有毒性，而药物作用强毒性小的三叶木通或白木通可作木通正品入药。使用龙胆泻肝丸之前注意询问患者既往是否使用过含有木通的药物，以及使用后有无毒副反应。并且在使用前了解肾功能情况，肾功能不全者禁用。年老体弱者及孕妇、婴幼儿慎用。使用期间注意监测肾功能，尿常规，如有异常立刻停药。用药前还应告之可能出现的不良反应及注意事项，在知情同意情况下，遵照辨证论治原则，可以继续使用［3］。

［1］ 张娜，张庆莉，任翔.等.龙胆泻肝丸肾损害报告［J］.中国医药学报，2004，19（11）：698.

［2］ 邓中甲.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：109.

［3］ 焦一鸣，王放.谈龙胆泻肝丸的合理应用［J］.实用中西医结合临床，2005，5（3）：94.

R249.7

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1004-2814（2014）12-1161-02

2014-08-15