常占杰用五苓散加减治疗肝硬化腹水经验

李 晓，宋春荣，常占杰（指导）

（1.陕西中医学院2012级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医学院附属医院肝病科，陕西 咸阳 712000）

老中医经验

常占杰用五苓散加减治疗肝硬化腹水经验

李 晓1，宋春荣2，常占杰（指导）2

（1.陕西中医学院2012级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医学院附属医院肝病科，陕西 咸阳 712000）

五苓散出自《伤寒论》。由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。可治外有表证，内停水湿之证，常占杰用五苓散加减治疗肝硬化失代偿期腹水效果较好，介绍如下。

例1：于某，男，51岁，2013年6月20日初诊。有慢乙肝病史18年，2012年12月查腹部CT提示肝硬化，脾大，中量腹水。HBV-DNA1.23×105IU/mL， HBeAg（+）。予保肝、利尿等基础治疗，并口服恩替卡韦分散片，病情稳定。近1个月来常感头晕，身重，出虚汗，恶风，失眠，食欲差，腹部逐渐胀大，小便短赤，面部及下肢均有浮肿，舌苔白厚腻，脉浮弦。腹围99cm。腹水B超提示大量腹水，HBV-DNA＜100IU/mL。西医诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期。中医诊断为臌胀。辨证为肝气郁，脾肾虚，伴风水。治以温阳利水，健脾益气，补肾，祛风宣肺行水。药用茯苓20g，猪苓20g，白术30g，泽泻15g，桂枝10g，麻黄6g，生石膏25g，白芍10g，独活10g，杏仁10g，当归10g，厚朴10g，陈皮10g，砂仁5g，甘草5g，椒目9g，汉防己9g，生姜9g，大枣9枚。水煎至400mL，分2次温服。服10剂，尿量增多，腹围缩小，浮肿渐消，恶风轻，虚汗止。仍感头晕，身重，舌苔同前，脉浮弦已去。前方去麻黄、石膏、防风、桂枝、杏仁，继服。煎服法同前。服14剂后腹水、浮肿全消。

按：患者初诊时头晕、面部及下肢有浮肿，小便短赤，出虚汗，恶风为五苓散证兼风水表证，采用提壶揭盖法，加麻黄杏仁宣肺行气，助利尿消肿。身重属寒湿闭阻腰部，以五苓散温阳利水且加大量白术30g以“利腰脐之气”。水湿困脾而腹胀用平胃散加厚朴、陈皮燥湿健脾。脾不能升清，水谷不化而食纳差，加芳香化湿砂仁醒脾开胃。湿郁化热、阻遏中焦气机而腹胀、小便不利时，用己椒苈黄之椒目清利湿热，兼利小便，加生石膏清肺胃热，滑石清热兼利水湿。寒湿入太阳之里，成寒湿犯表里之证，故加独活助桂枝以从表散邪，加汉防己以助白术利水，使湿从小便而走。NAs治疗长期抑制病毒复制，能减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，从而延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及并发症的发生［1］。继续予口服恩替卡韦分散片。

例2：刘某，男，42岁，2013年12月3日初诊。病原学检查无异常。长期情志不畅，有7年大量饮酒史，从去年开始腹胀，腹部膨隆，西医诊断为酒精性肝硬化合并腹水。曾放腹水数次及中西医治疗半年，症状反复并进行性加重。1周前突然发冷发热，体温40℃，持续4天，经治疗体温渐退，现仍恶寒身冷，不欲饮食，胸胁胀闷、微痛，尿少，腹胀，大便稀溏，经常失眠、多梦。查身体消瘦，面色枯黄而黯，巩膜轻度黄染，口唇焦黑，面部及手背有蜘蛛痣数枚，腹部膨隆，腹围105cm。舌质紫红苔白少津，脉沉细而弱。中医诊断为臌胀。辨证为脾肾阳虚，寒湿内阻，气滞血瘀。治以疏肝健脾，活血化瘀，温肾利湿。药用茯苓20g，桂枝20g，白术20g，泽泻20g，猪苓20g，山茱萸15g，山药15g，鳖甲20g，砂仁9g，党参12g，茵陈15g，大腹皮9g。水煎两遍，分两次温服。另用三七粉6g，分2次冲服。服药9剂，恶寒身冷已除，腹胀减，小便增多。大便还稀，右胁尚痛，食欲、睡眠仍差。舌苔薄白，脉沉细弱。药用炒酸枣仁30g，泽泻15g，白术15g，茯苓15g，猪苓15g，大腹皮15g，山茱萸10g，山药10g，枳壳10g，黄芪15g，鸡内金15，鳖甲15g（先煎），巴戟天6g，茵陈15g，赤小豆9g，大枣3枚，西洋参3g，三七粉4g（分2次冲服）。生姜汤调服。服药6剂，食欲增加，腹胀减轻，小便量多，睡眠可，大便日3次，稍稀，仍有少量腹水，舌苔薄白，脉沉细弱。原方去茵陈，加青皮9g、冬瓜皮15g、茯苓皮12g、海藻12g，水煎服，煎服法同前。服药11剂，尿量每天2500～2800mL。原方加白芍9g、厚朴6g、黄豆饼12g，继服。服20剂，食欲正常，右胁已不痛，大便稍稀，小便每日2000～3000mL，腹水全消，腹围77cm。

按：嗜酒过度，损伤脾肾；并因情志郁结，怒气伤肝，肝气横逆，克伐脾土，肝脾受病既久，必累及肾脏，肾阳不足无以温养脾土，肾阴亏虚，肝木不得滋荣，而使肝脾益惫，木土不和，肝、脾、肾三脏受病，导致气、血，水等运行失调，瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大而成臌胀［2］。尿少、腹胀，脉沉为湿邪困脾，三焦气化不利，予五苓散加大腹皮、枳壳、健脾利湿，行水除满；巩膜轻度黄染，为湿热阻止肝胆气机，胆汁疏泄外溢所致，加茵陈清热利湿退黄。身体消瘦，面色枯黄而黯，口唇焦黑，面部及手背有蜘蛛痣数枚，身体消瘦，面色枯黄而黯，舌质紫红，苔白少津，脉沉细而弱为阴津亏虚，用鳖甲、三七活血滋阴。不欲饮食，胸胁胀闷，微痛为肝郁气滞，大枣、西洋参、山茱萸、山药、鸡内金、枳壳培补中焦、疏肝行气助化气行水。大便稀溏，经常失眠、多梦，脉沉细而弱为肾阳虚，用巴戟天温肾阳。表证未解，用赤小豆利水兼解郁除烦，酸枣仁安神滋肝肾阴。随病情好转，热去黄退，去茵陈加青皮、冬瓜皮、茯苓皮、海藻助利水之功。继加白芍、厚朴、黄豆饼柔肝行气，渐至病情控制。

［1］ Sung JJ，Tsoi KK，Wong VW，et al.Metaanalysis：treat-［37］ment of hepatitis B infection reduces risk of hepatocellular carcinoma［J］.Aliment Phamacol Ther，2008，28（9）：1067-1077.

［2］ 张文选.叶天士用经方［M］.北京：人民卫生出版社，2012：460.

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1004-2814（2014）12-1152-01

2014-07-18