对中医药治疗轻微型肝性脑病疗效优势点的分析

甘大楠 叶永安 江 锋

（北京中医药大学东直门医院，北京，100700）

对中医药治疗轻微型肝性脑病疗效优势点的分析

甘大楠 叶永安 江 锋

（北京中医药大学东直门医院，北京，100700）

目的：分析中医药治疗轻微型肝性脑病（Minimal Hepatic Encephalopathy，MHE）的疗效优势点；方法：回顾既往中医药治疗MHE基础与临床研究工作，分析中医辨证思路，挖掘中医药疗效优势点；结果：中医药治疗MHE对改善患者心理智能水平、肝功能恢复、降低血氨、降低单用西药不良反应等方面具有一定优势；结论：中医药治疗MHE注重心身整体治疗，可起到多层次多靶点治疗效果，疗效得到一定认可。然而国内对该病的认识尚处起步阶段，需通过进一步研究总结中医药治疗MHE的疗效优势点。

轻微型肝性脑病；中医药治疗；疗效分析

轻微型肝性脑病（Minimal Hepatic Encephalopathy，MHE）以往被命名为亚临床型肝性脑病（Subclinical Hepatic Encephalopathy，SHE），是指某些慢性肝病患者无明显相关症状和生化异常，但用精细的智力试验或神经电生理检查可见智力、神经、精神的异常而诊断的肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）[1]。1998年第11届世界胃肠病大会在维也纳召开，会议上世界著名肝脏病学、神经病学和神经心理学专家小组对HE的标准化命名进行了讨论，建议将SHE更名为MHE[2]。此后，我国学者也对其命名进行了讨论与修订，目前MHE的命名已得到认同。[3]MHE在慢性肝病尤其是肝硬化患者中发病率较高[4-5]，但也见于其他慢性肝病导致的肝功能损伤。纵观对本病的流行病学报道，发病率存在较大差异。本病的发病与肝功能损伤程度呈正相关，其发病率的差异也与肝功能损伤原因、诊断方法的选择、各种检测方法参考值的界定、患者年龄与受教育程度具有相关性。目前本病尚缺乏较为统一的诊断标准，临床上常综合对患者的智力检测、脑诱发电位、血氨浓度以及神经系统影像学检测进行诊断。由于缺乏对本病诊断的“金标准”，通常智力检测、脑诱发电位二者之一异常或二者均异常即可诊断为MHE[6]。本病发病隐匿，患者常无明显自觉症状，但反应能力及操作能力出现下降，在从事驾驶、高空作业以及其他较精细作业易出现意外。一项大样本的对肝硬化患者心理学研究发现有60%蓝领工作者（相对于20%白领工作者）不适合工作，认为MHE是致使肝硬化患者提前退休的主要原因[7]。

如果对MHE不进行及时的干预治疗，患者智能水平将进一步减退，并有进展为HE的趋势。由于MHE的发病机制与HE相似，因此西医认为降低血氨仍为本病治疗的关键。本病的治疗尚存在作用范围局限、不良反应复杂、费用高、患者依从性差等缺陷，致使临床缺乏充分有效的防治策略[8-9]。近年来，中医药、中西医结合治疗MHE取得一定进展，在改善患者智能水平、改善肝功能、提高生活质量等方面具有一定优势，其疗效受到医学界关注与认可，本文将对中医药治疗MHE疗效优势点进行分析。

1 心理智能的改善

MHE患者常见精神萎靡，头晕，情绪低落及不稳定，表达能力差，性格改变，记忆力减退，反应迟钝，智力减退等表现。以上症状由于出现较为隐匿，呈渐进性发展，常被患者及家属忽视，如患者从事有危险性的精细操作，如高空作业、驾驶、机械操作，因其操作水平及应激能力降低，意外的发生率将高于正常人。常规查体往往不能发现异常，而通过精细智力检测及神经电生理检查可发现异常。中医药治疗注重心身整体治疗，在改善患者心理智能方面具有一定优势。魏兰福等[10]认为肝硬化患者体阴不足者恒多，以柔肝养阴法自拟复方中药汤剂（太子参10 g、北沙参15 g、石斛15 g、枸杞子15 g、白芍10 g、当归15 g、生麦芽15 g、山药20 g、合欢皮10 g），其组方强调柔养肝阴。对连续就诊的肝硬化患者（肝功能Child pugh A-B级）进行数字连接试验（NCT）、数字符号试验（DST），其一或二者均异常作为诊断标准，筛选出的40例MHE患者，将其随机分组，治疗24周，研究表明，患者NCT、DST结果治疗后较疗前明显好转，患者记忆力减退、头晕等症状较前明显缓解，提示患者智力水平及反应能力较前好转。杨守峰等[11]认为MHE属中医郁病、不寐、便秘范畴，其病因病机复杂，概其病机要点为疫毒外邪内侵，或情志、饮食内伤，日久耗伤脾胃，脾失健运，心神失养，致心脾两虚。故治疗上以补益心脾为法。对肝炎肝硬化患者进行NCT和划线试验（LT），其一或二者均异常作为MHE诊断标准，将符合入组条件的66例患者随机分为两组，用单味药生白术颗粒剂对治疗组33例MHE患者治疗2周，结果提示，其疗效在改善患者记忆减退、心烦、失眠、便秘等症状方面具有优势，亦可明显缩短患者NCT及LT的时间，提示在提高患者智力水平方面取得显著疗效。

2 肝功能的改善

因慢性肝病患者中晚期肝脏结构常出现不可逆损伤，因此肝功能的改善是慢性肝病患者的治疗难点。王灵台等[12]认为MHE病机十分复杂，病因不外于外邪或情志、饮食内伤，致肝气郁结，久而化火生痰，痰火扰心，治疗当以清热解毒、化痰开窍为法，自拟清开冲剂（制大黄15 g、石菖蒲15 g，败酱草30 g）。研究对肝炎肝硬化患者进行NCT和LT，将二者中一项或二者均异常判定为MHE患者，对符合入组条件的39例患者进行随机分组，以清开冲剂对治疗组MHE患者治疗4周。结果显示，清开冲剂不仅可改善患者心烦、记忆力减退、失眠、便秘等症状和缩短NCT和LT时间，亦可降低患者ALT、AST值，提示在改善患者肝功能方面亦具有优势。姚春等[13]认为治疗肝性脑病需从降低毒素、改善肝脏解毒功能两方面着手，自拟解毒化瘀方（大黄10 g，赤芍15 g，茵陈20 g，白花蛇舌草10 g，郁金15 g，石菖蒲15 g），诸药共奏解毒化瘀、豁痰醒神、通腑开窍之功，以上方对MHE造模后的大鼠进行干预，结果显示，解毒化瘀方具有保护肝细胞线粒体的结构和功能，抗自由基损伤，保护肝细胞等作用。李志伟[14]认为MHE发病多因疫毒、痰浊蒙蔽清窍，扰乱神明所致，他将肝功能Child pughA-C级乙肝肝硬化69例患者随机分为两组，其中治疗组予大黄乌梅槐花汤（生大黄粉4～12 g，乌梅10～15 g，生槐花15～30 g）治疗4周。治疗结果提示该方案不仅可改善患者智力水平，在降低患者ALT、TBIL疗效显著，提示在改善患者肝功能方面具有一定优势。杨华升等[15]对认为乙肝肝硬化多以肝肾阴虚为核心病机，在此理论基础上对36例乙肝肝硬化HE患者进行中医辨证论治疗效观察，治疗组给予经典方剂地黄饮子加减配合基础治疗，对照组仅予基础治疗。研究结果发现，治疗后治疗组胆红素、血氨水平较对照组改善明显，提示中医药治疗对患者肝功能恢复的疗效更为显著，同时避免了单用一味大黄过于苦寒之过。

3 血氨水平的恢复

氨中毒学说是HE的主要学说之一。毛德文等以通腑开窍为法，通过抑制细菌繁殖、泻下、酸化肠腔减少毒素生成、聚集及吸收，达到“通腑保肝，通腑开窍”的目的，对HE具有显著的治疗作用[16]；石青兰等[17]认为MHE关键病机为“痰、瘀、毒”互结，致使“腑气不通、脑窍蒙蔽”，治疗当以通腑开窍为法，祛除肠道毒浊之气，以达开窍醒神之功。对肝炎肝硬化患者行智力检测及诱发电位检测，二者之一异常或二者均异常即诊断为MHE，共入选60例患者，对治疗组30例患者行自拟经验方大黄煎剂（醋制大黄30 g、乌梅30 g）保留灌肠，疗程为7 d。经以上治疗，治疗组血氨下降明显，提示在恢复血氨水平方面具有显著疗效。戈水根等[18]认为大肠具有调控肝、脑的生理功能，一旦阳明大肠失于传导，腑气不通，浊气则上冲，挟毒、痰、瘀、风等浊气蒙蔽脑窍，其中腑气不通和脑窍蒙蔽是基本病机。因此治法当以清热解毒，通腑开窍。对治疗组43例患者采用食用醋加大黄保留灌肠治疗，结果显示，该治疗方法使肠腔内的pH值迅速下降，形成酸性环境，有利于游离氨与氢离子结合形成结合氨，从而达到降血氨的目的。孟青芳[19]通过结肠透析后中药灌肠联合醒脑静治疗肝性脑病35例，治疗组在西医基础加用结肠透析后予中药灌肠，灌肠方药组成：生大黄20 g，枳实10 g，石菖蒲20 g，败酱草20 g，蒲公英20 g，赤芍20 g，乌梅10 g。在降结肠保留灌肠，并给予醒脑静静脉点滴，研究结果提示，中医疗法不仅可缩短NCT时间，提高智力水平，亦可显著降低血氨，诸药共奏豁痰开窍，通腑理气的功效。

4 降低单用西药引起的不良反应

乳果糖具有降低血氨和改善MHE患者智力水平的作用，是治疗MHE的经典药物，然而长期使用有导致患者肠道菌群失调风险，造成患者腹泻[20]。常洁等[21]观察到中药煎剂健脾醒神汤（主要有党参、茯苓、酸枣仁、郁金、大黄、石菖蒲等）可显著改善MHE患者NCT，提高患者智力水平，而且能显著改善患者肝功能，降低HE的发病率，同时还避免了乳果糖致腹泻的不良反应，从而在一定程度上改善了患者生存质量，值得临床推广。魏兰福等[22]对肝功能Child pugh分级A -B级患者进行NCT及DST试验，二者之一或二者均异常的随机分为四组，即A组（对照组）、B组（中药组）、C组（乳果糖组）、D组（中药+乳果糖组），按照各组治疗方案给予24周干预，中药以柔肝养阴法予口服汤剂治疗，依次在开始、结束时作血氨、肝功能、NCT、DST、生存质量的检测。试验结果显示，中医药治疗既能降低MHE患者的血氨，又可改善MHE患者的智力水平及生存质量，对MHE发挥了较满意疗效；中药加乳果糖在证候学积分、NCT、DST、血氨水平、生存质量等具有较理想疗效，中药联合乳果糖能协同改善MHE的发病情况；而在治疗过程中，乳果糖组在治疗开始时部分患者有大便次数过多甚至腹泻的情况，对患者的治疗依从性造成影响，经剂量调整后尚可缓解；并且部分患者在单用乳果糖使出现一定程度的腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，并有患者不能耐受其口感而难于配合治疗。这些情况在中药组及中药加乳果糖组并未出现。提示中医药治疗不仅可以达到较满意疗效，亦可降低单用西药引起的不良反应。

MHE据临床表现可归属于中医“郁证”“神昏”等范畴，其病因病机复杂，概其要点为外邪或情志饮食内伤，肝气郁结，化火生痰，心神被扰。MHE发病机制与HE的发病机制基本相同，随着诊断水平的提高，MHE的发病逐渐受到人们重视。曾峥等的一项调查发现，慢性肝炎患者智力水平与正常人无显著差异，而肝硬化患者智力水平则显著差于正常人和慢性肝炎患者。[23]然而，我国作为肝炎大国，有着庞大的肝炎后肝硬化社会群体，因此关注MHE患者的生活质量、评估MHE患者的工作风险、阻止MHE患者病情进展十分必要。目前常用的西药在醒脑开窍、解毒护肝等方面作用尚不明显，且长期服用会产生恶心、腹胀、菌群失调等不良反应，患者依从性差。因此，发挥中医药多层次多靶点的优势，早期干预，有助于防治MHE的进展。中医药治疗MHE疗效已取得了一定认可，从目前的研究成果可以看出，中医药治疗MHE的疗效优势点集中体现在提高患者智力水平、改善肝功能、降低血氨、避免单用西药造成的不良反应等方面。

然而在我国，中西医领域对于该病的研究还处于起步阶段。该疾病自1978年首次明确诊断术语以来，仍缺乏统一的诊断标准，其实际发病率有待进一步通过大样本流行病学调查以明确。目前，中医亦缺乏完善的证候学调查，中医药治疗MHE的优势人群尚不清晰。通过多中心、大样本临床研究制定MHE中医诊疗方案应是今后研究的重点。

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（2013-12-17收稿 责任编辑：曹柏）

Analysis on the Preponderant Efficacy of Traditional Chinese M edicine to Treat M inimal Hepatic Encephalopathy

Gan Danan，Ye Yongan，Jiang Feng
（Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Objective：To analyze the preponderant efficacy of traditional Chinese medicine in treating minimal hepatic encephalopathy（MHE）.Methods：The basic and clinical researches on Chinese medicine in treating MHE were reviewed，experience of TCM differentiation was summarized and the preponderant efficacy was analyzed.Results：The preponderant efficacy of TCM to treat MHE was relevant to enhancing intelligence level，improving liver function，reducing blood ammonia level and decreasing the side-effect of western medicine.Conclusion：TCM to treat MHE emphasizes on both physical and mental therapy，and it can exertmultiple advantages，its effect on MHE was generally accepted.While the study on MHE is just at primary level，further researches on TCM treating MHE are needed.

Minimal Hepatic Encephalopathy；TCM treatment；Efficacy Analysis

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.04.033

北京中医药大学自主选题项目（编号：2013-JYBZZ-XS-135）；国家“十二五”科技重大专项课题（编号：2012ZX10005010-002-005）

甘大楠（1984—），男，主治医师，在读博士，从事中医药防治慢性肝病的基础与临床研究

叶永安（1963—），男，教授，主任医师，博士研究生导师，E-mail：yeyongan＠vip.163.com