《古今医案按》学术特色探析

张家玮 鲁兆麟

（北京中医药大学中医各家学说教研室，北京，100029）

理论基础

《古今医案按》学术特色探析

张家玮 鲁兆麟

（北京中医药大学中医各家学说教研室，北京，100029）

《古今医案按》是清代著名医家俞震的代表著作。书中选取历代名医医案60余家，案例约1 060余则。案后附有经俞氏精心点评的按语530余条，很多不乏独到见解。本书既是研究历代名医临床经验的必读之作，又是了解俞氏学术思想的宝贵资料，为了更好地学习与应用《古今医案按》，笔者将该书的学术特色进行归纳总结。

古今医案按；俞震；学术特色

《古今医案按》是清代著名医家俞震的代表著作。俞震（1709—1799年），字东扶，号惺庵，清代雍正、乾隆年间著名医家，浙江嘉善人。性敏慧，自幼博览群书，兼工吟咏。因善病习医，师事当地名医金钧，得其秘奥。及以医行世，疗疾多奇中。声名日隆，公卿延聘者接踵[1]。平时喜好浏览搜集古今医案，同时结合自己的临床经验，晚年著成《古今医案按》，在医案著作中卓有影响[2]。

《古今医案按》一书共10卷，成书于清乾隆43年（1778年）[3]，当时俞震已70高龄。本书选载了历代名医医案60余家，案例约1 060余例[4]。全书以病证为纲分类编排，凡属同一类病证的医案归为一类。另有经俞氏精心点评的按语530余条，分别附于相关医案之后，其中不乏独到精辟的见解，是俞氏毕生研究古今医案的心得之作。其按语论析切当，辨真伪，别是非，析异同，详疑似，剖析入微，评论精辟。对待各医家学术思想，求同存异，褒贬分明，择善而从，参合己见，阐明疾病治法治则[5]。全书涉及内、外、妇、儿各科病证160余种，其卷一至卷八为中风、类中、伤风、伤寒、瘟疫、霍乱、虚损、痞满、头痛等外感和内伤杂病医案，卷九为崩漏、带下、妊娠诸病、恶阻、转胞、堕胎、难产、血晕等妇产科病案，卷十为疥疮、痱痤、瘤赘、瘰疬、霉疮、肠痈、乳疡等外科及胎毒、胎晕、吐泻、嗜卧、惊搐、黄疸、疳积等儿科医案。《古今医案按》的突出特点是集中展示了历代医家诊治疾病的思路和经验，尤其是俞氏案末的按语，更为读案者提供了广阔的学习空间。约略而言，《古今医案按》具有以下学术特色。

1 选案得当，按语精妙

清代著名医家俞震篡辑的《古今医案按》，是继明·江瓘《名医类案》、清·魏之琇《续名医类案》之后的又一部医案学佳作。该书医案来源十分广泛，上可追溯至太仓公淳于意，下则截止于清代名医叶桂。凡古今名医之具有代表性的医案，均在遴选之列。该书特色以评注为主，选案不求面面俱到，但求精当典型；不求数量上取胜，但求评注肯切，示范性强。全书虽仅10卷，选案不过1 060余则，加上附案亦不过1 100余则。所载的1 100余首医案当中，取材于明·江瓘《名医类案》者，约占30%～40%，取材于其他医家著作者，约占10%～20%，总体医案数量不及《名医类案》的一半，也不及《续名医类案》的五分之一，但其侧重于评注与分析，或一案后加按语，或数案后加按语，对其病机、诊断要点、用药等方面加以评论，起到了很好的启示后学作用[6]。

如《古今医案按·卷四》中记载喻嘉言治杨季登长女一案：“病经闭年余，发热食少，肌削多汗，而成痨怯。医见汗多，误谓虚也，投以参、术转剧。喻诊时，见汗出如蒸笼气水，谓曰：‘此证可疗处全在有汗'。盖经血内闭，只有从皮毛间透出一路，以汗亦血也。设无汗而血不流，则皮毛干槁而死矣。宜用极苦之药以敛其血入内，而下通于冲脉，则热退经行而汗自止，非补药所能效也。乃以龙荟丸日进三次，月余，忽觉经血略至，汗热稍轻。姑减前丸，只日进一次。又一月，经血大至，淋漓五日而诸病全瘳”。此案有症状，有治法，有方药，缺少病机分析和脉象特征。俞震在点评此案时说：“此条见识最高，用药甚巧。然幸不咳嗽，想其饮食虽少，未必大减，故以苦寒取效。但不知脉之数乎？大乎？有力乎？设脉象细数无力，兼见便溏食减，此方其可用乎”？俞氏从使用苦寒之法治疗而取效，推断此案脉象宜应见数脉、大脉或有力之脉，病机当属实热，为我们分析与理解原案提供了很好的启迪[7]。

2 同病异治，启迪后学

中医学强调辨证论治。针对同一病症，由于患者体质、地域、季节、病因、舌苔、脉象以及兼证等种种不同，其辨证结果往往互异，治疗方法也不尽相同。因此，中医学讲究“同病异治”。通过对医者治疗同一种疾病的不同验案进行对比分析、归纳总结，便于发现其中蕴含的证治规律，同时，对于医者的诊疗思维和用药特点也会有更为深刻的了解。兹以薛立斋治痢二案进行分析。

清·俞震的《古今医案按·卷三》中记载：“薛立斋治少宗伯顾东江，停食患痢，腹痛下坠。或用疏导之剂，两足水肿，食少倦怠，烦热作渴，脉洪数，按之微细。以六君子加姜、桂各二钱，吴茱萸、五味子各一钱，煎成冷饮，即睡。觉而诸证顿减，此假热而治以假寒也。

“立斋又云，先母年八十，仲夏患痢，腹痛，作呕不食，热渴引汤，手按腹痛稍止，脉鼓指而有力，真气虚而邪气实也。急用人参五钱，白术、茯苓各三钱，陈皮、升麻、附子、炙草各一钱。服之睡，觉索食，脉证顿退，再剂而安，此取证不取脉也。凡暴病毋论其脉，当从其证。时石阁老太夫人，其年岁脉证皆同，彼乃专治其痢，遂致不起”。

此二案均为明代医家薛己以温补之法治疗痢疾的典型案例。前案患者虽有“烦热作渴，脉洪数”等“热”象出现，但薛氏据其脉象“按之微细”，治以六君子汤加姜、桂佐以五味子散，热药冷服，药证相对，疗效显著。综观脉证进行分析，薛氏在诊断时使用了“舍证从脉”之法。后案患者为薛氏先母，薛氏据其腹痛喜按，渴饮热汤，直断为脾胃虚寒而以异功散加升麻、附子获效。至于“脉鼓指而有力”，薛氏认为“真气虚而邪气实”，并提出“暴病毋论其脉”。在本案中，薛氏在诊断时又使用了“舍脉从证”之法。或“舍证从脉”，或“舍脉从证”，薛氏在虚寒性疾病的辨识方面经验可谓宏富。至于两案方药相较，同是温补脾胃治痢，前案以六君子汤加姜、桂佐以五味子散，温补之中兼用收涩；后案以异功散加升麻、附子，回阳之力明显增强，此等细微之差别处，读案者需细心体会[7]。

3 见解独到，发人深省

俞氏书中的按语，除对病机、诊断要点、用药等方面加以剖析和评论外，还结合自己的理论认识和临床经验，对案中一些容易乱人耳目、混淆视听之处加以答疑辨别，指点迷津，拨乱反正，以免使读者歪曲对于医案的真正理解。比如，对于厥证的认识，古今概念不尽相同。为了避免后学在读案过程中对厥证概念造成误解，俞氏在《古今医案按·卷三》按语中提到[8]：“《内经》、仲景所谓厥者，手足逆冷耳，故有寒厥、热厥之辨。今人所谓厥者，乃晕厥耳，亦兼手足逆冷，而其重在神昏若死也。向来混于一处，最误后学。今只选晕厥，不选厥逆，庶几头绪稍清，故丹溪案是怒厥也，又名肝厥；戴、汪、江三案是虚厥也；孙案是血厥也，又名薄厥；李案是虚厥之极，即脱厥也；喻案是痰厥，亦兼怒厥。法已略备矣。”寥寥数语，已将古今厥证的概念阐释得清楚明白，足以为后学参考。

再如，“发热门”立斋治府庠王以道发热案[9]，“元气素弱，复以考试积劳，于冬月大发热，泪出随凝，目赤露胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干如刺，此内真寒而外假热也。令服十全大补汤，嘱曰，服此药其脉当收敛为善。少顷熟睡，觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝，此虚寒之真象也。以人参一两，熟附三钱，水煎顿服而安。夜间脉复脱，乃以参二两，熟附五钱。仍愈后，以大剂参、术、归身、炙甘草等药调理而愈。”案后俞氏按曰：“壮热露胸，目赤泪凝，舌干如刺，纯是火象。唯气息沉沉欲绝，是虚象。脉洪大鼓指，按之如无，则可决其内真寒而外假热矣。服温补药后，脉当收敛为善。此是格言，所当熟记。”可谓一针见血，道出了真寒假热证的辨识要点。

一般认为，由明代江瑾篡集的《名医类案》是我国第一部综合性中医医案类书，对明代以前的中医医案进行了全面的整理和系统的选编。《古今医案按》则开创了全面评析类比古今名医医案的先河。俞氏精选历代医案而不求其全，酌加按语而探其要旨，书虽晚出而多得赞誉，这也是《古今医案按》成为中医医案名著的主要原因[10]。从《古今医案按》一书的编排内容来看，一方面，可以看出俞氏对古今医案的选择和处理方法；同时，案后的相关按语更可揭示出俞氏的治学心得。俞氏《古今医案按》一书中的按语，是俞氏毕生研究古今医案的点睛之笔，或揭示案中的超人之处，或阐发自己的读案心得，或对前人观点进行批判，或对世俗流言进行质疑。俞氏的这些按语，需要我们细心体会，值得我们深入研究。

鉴于《古今医案按》在中医学术发展方面的作用和影响，后世许多医家对该书给予了很高的评价。如清代名医陆以湉在其所著《冷庐医话·卷二》中评价[11]：“嘉善名医俞东扶先生震，《古今医案按》十卷，乾隆四十三年自序刊行。其书选择简严，论说精透，可为医林圭臬，惜坊间流传甚少。道光时，重修《嘉兴府志》，“方技门”不为先生立传，“撰述志”亦不载此书，缺点也。其书甚推尊叶氏，所录治案，多《临证指南》所未载。卷三“痢门”有曰：嘉善一妪，常便血，时发时止，至五旬外，夏月便鲜血，里急后重，时或不禁，脉软不数，用五苓、建中转甚。因向宜凉血药，仍以四物加槐、榆、楂、曲，亦无效。叶天士先生以生苍术、生厚朴、炒陈皮、炙甘草、鸡内金、砂仁壳、丁香柄，丸服全愈。”对于探讨古今名医的学术思想大有裨益。

4 归纳总结，择善而从

《古今医案按》既是历代名医临床实践的真实写照，又可以反映出作者俞震的临床治疗思想。因此，《古今医案按》既是一部医案的评注专著，又可谓俞氏的治学心得。作者在读案、学案、评案的同时，又对案中潜在的学术思想进行挖掘整理、归纳总结，以期与后学共同分享。比如，俞氏曾在研究叶桂治疗湿病医案的基础上，对叶氏的治湿规律加以总结[12]：“今《临证指南》佳案甚多，良足私淑。其除气分之湿，用滑石、白蔻、杏仁、半夏、厚朴、瓜蒌皮为主；有热，则加竹叶、连翘、芦根等。全取轻清之品，走气道以除湿。若湿热甚而舌白目黄，口渴溺赤，用桂枝木、猪苓、泽泻、滑石、茯苓皮、寒水石、生白术、茵陈，此从桂苓甘露饮加减。湿热作痞，神识如蒙，用人参、黄芩、黄连、枳实、生干姜、生白芍，此从泻心汤加减。若脘中阻痛，大便不爽，用豆豉、枳实、川黄连、姜汁、黄苓、半夏。热轻，则去川黄连，加郁金、橘红、薏苡仁、杏仁，此湿伤气痹治法。热甚，则用川黄连、生白术、厚朴、橘白、淡生姜渣、酒煨大黄，水法丸服，此治气阻不爽，治腑宜通法。湿伤脾阳，腹膨，用五苓散、二术膏。湿热横渍，脉腠腹满，用小温中丸以及脘痞便溏之用苓桂术甘汤，吞酸形寒之用苓姜术桂汤，虽皆古人成法，而信手拈来，无不吻合。湿温身热神昏，用犀角、玄参、连翘心、石菖蒲、金银花、野赤豆皮，煎送至宝丹，乃清热通窍、芳香逐秽法。更奇者，湿温之头胀耳聋，呃忒鼻衄，舌色带白，咽喉欲闭，谓邪阻上窍空虚之所，非苦寒直入胃中可治，而用连翘、牛蒡、金银花、马勃、射干、金汁，此俗人梦想不到者也。不食不寐，腹痛便窒，脉迟小涩，谓由平素嗜酒少谷，湿结伤阳，寒湿浊阴鸠聚为痛，而用炒黑生附子、炒黑川椒、生淡干姜、葱白，调入猪胆汁，此加味白通汤，亦神奇不可思议者也。更有嗜酒人，胸满不饥，三焦皆闭，二便不通，用半硫丸。又有病中啖厚味者，肠胃滞，虽下，而留湿未解，肛门坠痛，胃不喜食，舌上白腐，用平胃散去甘草，加人参、炮姜、炒黑生附。此二条，不因酒肉认作湿热，竟以苦辛温药通阳劫湿，尤觉高超。至如阳伤痿弱，有湿麻痹，虽痔血而用姜、附、茯苓、生术。舌白身痛，足跗水肿，太溪穴水流如注，谓湿邪伏于足少阴，而用鹿茸、淡附子、草果、茯苓、菟丝子以温蒸阳气，均非浅识所能步武。湿久脾阳消乏，肾真亦惫，中年未育子，用茯苓、菟丝子、苍术、韭子、大茴、鹿茸、附子、葫芦、补骨脂、赤石脂，仿安肾丸法，治病调元，化为合璧，益有观止之叹”。对叶氏治湿的理法方药、辨治思路进行疏理总结，使后学便于观览，易于掌握。

基于《古今医案按》的上述学术特色，使该书在明清诸多的医案著作当中独树一帜，至今仍堪称中医医案学研究领域的必读之作。其学术价值，诚如吴江李龄寿在光绪九年为该书所作序文中曾言[13]：“俞氏有《古今医案按》一书……余物色之有年，前年始得其书读之。视江氏书（江瓘《名医类案》）抉择尤精，搜采至国朝叶氏而止，可谓备矣。而案每有发明，其圈点处，尤启发人意，足以驾江氏书而上之无疑焉”。确系中肯之言。

[1]李云.中医人名辞典[M].北京：国际文化出版公司，1988：652.

[2]李经纬，余灜鳌，蔡景峰，等.中医大辞典[M].北京：人民卫生出版社，1995：1114.

[3]中国医籍大辞典编纂委员会.中国医籍大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，2002：1332.

[4]张琳叶.《古今医案按》考论[J].陕西中医，2010，31（10）：1419，1431.

[5]乔靖.读《古今医案按》心悟[J].中医药通报，2013，12（4）：34-35.

[6]鲁兆麟.中医医案学[M].北京：北京科学技术出版社，2013：12.

[7]张家玮.鲁兆麟教授谈中医医案的研究方法[J].国际中医中药杂志，2012，34（2）：97-100.

[8]俞震（清）.古今医案按[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008：116.

[9]俞震（清）.古今医案按[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008：145.

[10]焦振廉.清代医家俞震生平及其学术观点述略[J].山西中医学院学报，2009，10（3）：7-9.

[11]陆以湉（清）.冷庐医话[M].北京：中医古籍出版社，1999：66-67.

[12]俞震（清）.古今医案按[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008：60-61.

[13]俞震（清）.古今医案按[M].2版.北京：中国中医药出版社，2008：2.

（2013-12-27收稿 责任编辑：曹柏）

Exploration and Analysis on Academic Features of“Gu Jin Yi An An”

Zhang Jiawei，Lu Zhaolin
（Teaching And Research Department of Theories of Schools of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

“Gu Jin Yi An An”is the representative book of Zhen Yu，a famous doctor in Qing dynasty.It selected over 60 medical records of the past great physicians involving more than 1 060medical cases.After the description of all the cases，Dr.Yu gavemore than 530 pieces of comments in his own opinions.Thisbook is notonly necessary for studying the clinical experience from past physiciansbut also a preciousmaterial to help to understand the academic thoughts of Yu.In order to better learn and apply the idea from《Gu Jin Yi An An》，we summarized its features into the following four points.Any suggestion and correction would be appreciated.

“Gu Jin Yi An An”；Zhen Yu；Academic feature

R249

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.04.011

北京中医药薪火传承“3+3”工程项目资助课题（编号：2009-SZ-C-23）