腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤20例

高 翔，张 京，王克俊，朱俊强

(江苏省常州市第二人民医院 普外科，江苏 常州，213003)

胃肠道间质瘤(GISTs)是一类有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性生物学行为的肿瘤[1]。GISTs对放疗和化疗均不敏感，手术切除是其首选的治疗方法。由于GISTs很少发生淋巴结转移，因此手术中无需大范围清扫淋巴结，仅对瘤体局部切除。随着微创技术的发展，腹腔镜成为治疗胃间质瘤的主要方法，但腹腔镜手术存在定位困难及切除范围难以把握等缺点。腹腔镜联合胃镜(即双镜联合) 有其独特的优势。本科对2008年3月—2013年12月收治的20例胃间质瘤患者行双镜联合切除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年3月—2013年12月常州市第二人民医院普外科住院治疗的20例胃间质瘤行腹腔镜联合胃镜下胃间质瘤切除术患者。其中男8例，女12例；年龄35～62岁，平均48.2岁；病程0.5～6个月，平均3.8 个月。胃间质瘤临床表现多样，缺乏特异性。首发症状为呕血3例(9.1%)，腹部不适或腹部肿块8例(24.2%)，间隙性黑便10例(30.3%),无明显症状者12例(36.4%)。入选标准: ① 肿瘤直径小于5 cm; ② 单发; ③ 术前经CT等检查无腹腔脏器转移; ④ 肿瘤位于胃体部，距离幽门口或贲门口大于3 cm。

1.2 方法

1.2.1 术前诊断方法：本组患者均行胃镜检查，手术前内镜病理活检确诊为胃间质瘤6例，其他病理结果为黏膜慢性炎症。20例患者均行上腹部增强CT检查，均发现胃部疑似类圆形包块，考虑为胃间质瘤。

1.2.2 治疗方法：本组患者均行手术治疗，术后根据病理结果决定是否行甲磺酸伊马替尼治疗(对于恶性程度在中等以上的胃间质瘤建议术后行甲磺酸伊马替尼治疗)。具体手术方式为腹腔镜联合胃镜胃间质瘤切除术。患者仰卧位下全麻，呈“大”字形，气腹维持在13 mmHg。穿刺孔( Trocar)安置: ① 观察孔：脐下缘置入10 mm Trocar，进30°腹腔镜头; ② 主操作孔：肋缘下3 cm左锁骨中线处置入12 mm Trocar; ③ 辅助操作孔1：左腹直肌外缘平脐处置入5 mm Trocar; ④ 辅助操作孔2：剑突下5 cm、偏左侧1 cm处置入5 mmTrocar; 从患者鼻腔插入胃镜，并根据术前胃镜资料对肿瘤进行定位，胃镜操作者和腹腔镜术者在胃腔内外相互配合，术者根据胃镜定位，于肿瘤外浆膜面缝合一针牵引定位肿瘤。胃底部及胃体部肿瘤在胃镜引导下，将肿瘤缝吊提起，再用切割缝合器行胃体楔形切除。对胃窦部靠近幽门管的肿瘤，可用超声刀距肿瘤边缘约1 cm处绕病灶环切1周，然后在腹腔镜下手工缝合胃壁切口。再次放入胃镜观察胃壁闭合处有无出血，向腹腔内注入无菌生理盐水，将胃壁闭合处置于液面以下，待胃充气膨胀后观察有无气泡漏出，若有气泡漏出则说明胃壁闭合不全，需再次闭合或缝合。取上腹部正中切口取出肿瘤组织。

1.2.3 手术后处理：常规行胃肠减压，预防性使用抗生素2～3 d，肛门排气后，拔除胃管，并逐渐过度到正常饮食。

2 结 果

2.1 病理结果

20例标本中，极低恶性程度8例，低度恶性程度9例，中等恶性程度3例。具体部位：胃前壁13例(65%)，胃小弯侧2例(10%)，胃大弯侧5例(25%)。浆膜下胃间质瘤11例(55%)，均呈外生性生长，凸向腹腔；黏膜下胃间质瘤9例(45%)，均呈内生性生长，凸向胃腔；免疫组织化学分析结果显示，CD117阳性17例(85%)，CD34阳性15例(75%)。

2.2 治疗及随访结果

本组患者手术方式均为腹腔镜联合胃镜切除胃间质瘤。腹壁手术切口长约4～6 cm，平均5.3 cm; 术中出血量70～200 mL，平均出血量100.5 mL; 手术时间40～90 min，平均手术时间75 min; 住院时间5～9 d，平均住院时间6.8 d; 无死亡病例。本组患者通过信函、电话及门诊定期复查的方式进行随访，共随访患者19例，随访率为95%。随访时间3～24个月，平均为16.5个月。20例患者中，3例术后服用甲磺酸伊马替尼(400 mg/d)治疗3～12个月，随访期间无复发或转移。其余随访患者亦均未见复发。

3 讨 论

Mazur等[2]通过电镜和免疫组织化学法于1983年发现并首先提出了GISTs这一概念。GISTs是起源于中胚层组织的间叶性肿瘤，不同于典型的平滑肌瘤和神经源性肿瘤，可发生在食道至肛门的任何部位，60%～70%的GISTs发生于胃[3]。胃间质瘤无明显特异性临床表现，多数患者在肿瘤明显增大后才会出现上腹部不适、消化道出血、腹部包块等症状。胃间质瘤的诊断主要依靠上消化道钡餐、胃镜、超声内镜、CT等检查，特别是超声内镜对胃间质瘤的诊断价值更高，CD117和CD34阳性是诊断胃间质瘤最有价值的依据[4]。

因胃间质瘤对放、化疗均不敏感，临床治疗主要以手术为主[5-8]。目前认为扩大手术范围加淋巴结清扫等对预后并无影响，故局部完整的切除肿瘤是最有效的治疗方法[9]。这就为微创手术治疗的切入提供了条件。

已有文献[10-14]报道，腹腔镜下行胃间质瘤切除术是安全、可行的，且术后住院时间短，相比开腹手术有明显优势。由于腹腔镜具有缺乏“触觉感知反馈”，对微小病灶定位困难等缺点。

双镜联合行胃间质瘤切除手术有如下优点: ① 术中定位准确，有效弥补腹腔镜难以探及微小病灶的不足; ② 术中使用腹腔镜及胃镜分别从胃壁两侧观察胃壁切缘是否满足要求，确保良好的切缘; ③ 术中用胃镜及腹腔镜检查胃内外创面有无出血，并能通过胃镜检查胃腔有无狭窄等，避免相关并发症的发生; ④ 与传统开腹手术相比，具有创伤小、出血少、恢复时间短及并发症少等优点。但是双镜联合并不适合所有的胃间质瘤，对于距离贲门或幽门较近的间质瘤，则根据手术中探查情况决定，不宜勉强行胃楔形切除，可考虑行胃部分切除[15]。

[1] Miettinenm,Majidim,Lasotaj.Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumom (GISTs):a review[J]. Eur J Cancer，2002，38(Suppl 5): 39.

[2] Mazur M T，Clark H B. Gastric stomal tumors. Reappraisal of histogenesis[J]. AmJ Surg Pathol，1983，7(6): 507.

[3] Miettinen m，Sarlomo-Rikala M，Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors:recent advances in understanding of their biology[J]. Hum Pathol，1999，30(3): 1213.

[4] 俞公煌，倪型灏，钱峰，等. 胃肠、泌尿、会阴部间质瘤临床病理及免疫组织化学分析[J]. 中华病理学杂志，2003，32(2): 111.

[5] 胡旭光，郑成竹，印慨,等. 腹腔镜胃间质瘤切除56 例体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2008，13(4): 284.

[6] 谭玉林，严国度，法镇中，等. 胃间质瘤26 例临床诊治分析[J].中国癌症杂志，2009，19(7): 536.

[7] 杨海波. 胃恶性间质瘤致失血性休克1例报道[J]. 中国普外基础与临床杂志，2003，10(4): 421.

[8] 郑成竹，李际辉. 胃间质瘤的诊断和微创治疗[J]. 中国普外基础与临床杂志，2004，11(3): 199.

[9] Krajinovic K，Germer C T，Agaimy A，et al. Outcome after resection of one hundred gastrointestinal stromal tumors[J]. Dig Surg，2010，27(4): 313.

[10] Mochizuki Y，Kodera Y，Fujiwara M，et al. Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach: initial experience [J]. Surg Today，2006，36(4): 341.

[11] Schfer H，Schneider P M，Baldus S E，et al. Combined laparoscopic/endoscopic treatment of gastric stroma tumors[J]. ZentralblChir，2006，131(3): 206.

[12] Silberhumer G R，Hufschmid M，Wrba F，et al. Surgery for gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J]. J Gastrointest Surg，2009，13(7): 1213.

[13] Jeong I H，Kim J H，Lee S R，et al. Minimally invasive treatment of gastric gastrointestinal stromal tumors: laparoscopic and endoscopic approach[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22(3): 244.

[14] Tsujimoto H，Yaguchi Y，Kumano I，et al. Successful gastric submucosal tumor resection using laparoscopic and endoscopic cooperative surgery[J]. World J Surg，2012，36(2): 327.

[15] 崔明，吴齐，邢加迪. 腹腔镜联合胃镜治疗邻近贲门或幽门的胃间质瘤[J]. 中国微创外科杂志，2009，9(11): 968.