剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术86例分析

周芹芳

(江苏省阜宁县人民医院，江苏 阜宁，224400)

子宫肌瘤是育龄妇女常见的良性肿瘤。妊娠合并肌瘤的发生率约占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～1.2%[1]。随着生育年龄的推迟，产前检查的重视及超声技术的广泛应用，妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈逐渐上升趋势。因肌瘤可以生长在子宫的各个部位，目前临床上对剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剔除的意见仍不一致。本文对本院妊娠合并子宫肌瘤患者86例的临床资料进行分析，探讨其安全性、可行性，现报告如下。

1 资料与方法

选择2008年1月—2012年12月在本院剖宫产同时剔除子宫肌瘤患者86例作为研究组，按1/2配比并参照研究组患者的剖宫产手术指征，选取同期无子宫肌瘤仅行单纯剖宫产172例作为对照组。所有病例术前均无凝血功能障碍、贫血及内外科合并症。研究组年龄22～41岁，平均(29.8±4.9)岁。孕周35+5～1+5周，平均(38.4±0.7)周，其中经产妇24例，初产妇62例。对照组年龄21～39岁，平均(28.9±5.1)岁，孕周35+4～1+3周，平均(38.2±0.6)周，其中经产妇49例，初产妇123例。2组年龄和孕周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均在腰硬联合麻醉下采用经腹耻骨联合上横切口，子宫下段横切口。研究组先行剖宫产术，胎儿、胎盘娩出后行子宫肌瘤剔除术。肌瘤剔除术技术要点[2]：开始肌瘤剔除术前常规应用宫缩药物(宫缩素和卡前列甲酯栓或米索前列醇)，确保子宫收缩状态良好。肌瘤剔除切口则根据具体情况灵活选择，尽量减少子宫表面切口，避免较大肌壁的损伤。对肌瘤部位周围怒张的大血管，在肌瘤剔除出前予以切断缝扎，在切开肌瘤包膜时，注意留下足够的浆肌层以备肌层缝合后的浆膜化用。剥离瘤体时，要注意找对瘤体与包膜间层次，在剥离过程中，对包膜部位和肌瘤的营养血管及出血点进行逐个钳夹止血。当整个肌瘤剥出后，用2-0可吸收线对出血点进行单独缝扎止血，然后再缝合瘤腔及肌层，最后包埋缝合浆膜层，以防术后粘连。注意术中勿留死腔，以防出血和感染，术后用宫缩素维持5～6 h，并连用4～5 d。

1.3 观察指标

观察记录2组手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白变化、术后恢复排气时间、产褥病率、住院天数、恶露干净时间、子宫复旧情况。

2 结 果

2.1 2组术中情况比较

研究组手术操作时间较对照组延长约19 min，2组比较有显著差异(P<0.05)。2组术中出血量、手术前后Hb差值比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组术中情况比较

2.2 2组术后恢复情况比较

2组患者术后恢复良好，2组患者术后体温恢复(<37.5 ℃)时间、术后恢复肛门排气时间、产褥病率、术后住院时间及产后42 d复查恶露干净时间、子宫复旧情况无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后恢复情况比较

以上2组结果说明，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，在手术时间上有显著差异,但术中出血量及术后恢复情况无显著差异。说明剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术并不明显增加手术难度，出血量及术后并发症，有利于产后子宫复旧、恶露排除。

2.3 研究组剔除肌瘤情况

术中单个子宫肌瘤42例，多发肌瘤44例(≥2)，子宫肌瘤均<10 cm，其中<5 cm肌瘤68例，≥5 cm肌瘤18例，子宫前壁肌瘤52例，子宫侧壁肌瘤13例，子宫下段肌瘤9例，子宫后壁及宫底部肌瘤各8例。切除肌瘤均行病理检查，肌瘤无变性46例，红色变性居多21例，玻璃样变13例，囊性变6例。

3 讨 论

有研究[3]认为: ① 妊娠合并子宫肌瘤时子宫肌壁血供丰富，术中易出血，且增加产后出血和感染可能性尤其妊娠子宫有畸形术中行子宫肌瘤剔除术更容易产后子宫收缩乏力、出血和感染; ② 胎儿娩出后子宫收缩变形，肌壁位置改变与周围界限不清，增加手术难度，且产后肌瘤可缩小，剖宫产时可先不处理。另有研究[4]认为：因肌瘤可能影响分娩及产褥期子宫复旧而肌瘤都不能自行消退。剖宫产同时行肌瘤切除术既能减少分娩期和产褥期并发症，又大大减少因肌瘤而再次手术治疗的发生许多研究支持，根据患者的具体情况，有选择性的在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，手术难度无明显增加，安全可行[5]。

Kaymak等[6]通过前瞻性随机对照研究认为对于有经验的产科医生在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，通常不会带来严重并发症及危险。该研究中40例妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，80例妊娠合并子宫肌瘤患者仅行单纯剖宫产术，2组患者的术中出血量、术后发热无明显差别，仅子宫肌瘤切除组时间较长[(53.3±18.6) min︰(44.4±6.7) min，P<0.05]。邵冰等[7]研究显示，剖宫产同时剔除子宫肌瘤与单纯剖宫产相比，尽量手术时间延长，但术中出血量、术后住院时间、术后产褥病率方面差异均无统计学意义(P>0.05)，无1例子宫切除。本资料显示，86例剖宫产同时行子宫肌瘤切除术与对照组比较，仅手术时间延长19 min左右，未出现术中出血量明显增多的情况，产后肠道恢复排气时间、产褥病率、住院天数和恶露干净时间上没有明显区别，与上面的研究结果相符。说明剖宫产同时行子宫肌瘤切除术并不明显增加手术难度和出血量及术后并发症，是安全可行的。

在实际工作中并不是所有的子宫肌瘤都适合剖宫产术中同时剔除。作者体会是以下情况在剖宫产同时可以行子宫肌瘤剔除术: ① 带蒂或大部分突向浆膜下的肌瘤; ② 直径<10 cm的子宫体部且靠近子宫切口的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤。而直径≥10 cm肌瘤，位置不易暴露的肌瘤(如子宫下段及宫颈部肌瘤)，距子宫切口较远黏膜下的肌瘤的处理应谨慎。有以下情况均不宜剔除肌瘤: ① 特殊部位阔韧带内、宫角部，这些部位或者血流丰富或者位置不宜暴露，或者靠近输卵管而又需保留生育功能的患者; ② 子宫收缩乏力的患者; ③ 妊娠合并高危因素的患者包括心脏病、子痫、心力衰竭、DIC等。

[1] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 8版. 北京: 人民卫生出版社，2013: 313.

[2] 王伽略，杨孜. 妊娠合并子宫肌瘤的诊断处理[J].中国实用妇产科杂志，2007，23(10): 741.

[3] 唐良萏，卞度宏. 妊娠合并子宫肌瘤的诊断处理[J].实用妇产科杂志，1999，15(2): 65.

[4] 石鑫伟，吴媛媛，龚洵,等.晚期妊娠合并子宫肌瘤193例临床分析[J].实用妇产科杂志，2010，26(1): 40.

[5] 张明，成宁海，刘俊涛,等.剖宫产同时行子宫肌瘤切除134例分析[J].实用妇产科杂志，2007，23(23): 728.

[6] Kaymak O，Ustunyurt E，Okyay R E，et al. Myomectomy during cesarean section[J]. Int J cynecol Obstet，2005，89(2): 90.

[7] 邵冰，赵雪芳，李惠玲.剖宫产时剔除子宫肌瘤130例临床分析[J].河北医学，2011，17(10): 1356.