腹腔镜下子宫肌瘤切除术115例临床分析

周 玲，马忠平，潘伟康，贾玉芳

(江苏省溧阳市人民医院 妇产科，江苏 溧阳，213300)

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见于育龄妇女[1]，子宫肌瘤切除术是妇科常规手术，传统手术方法是经腹子宫肌瘤切除。随着腹腔镜技术的普及、手术经验的积累和操作技术的提高，腹腔镜子宫肌瘤切除术因其创伤小、胃肠功能恢复快、术中出血少、住院时间短等优点，逐步成为子宫肌瘤患者微创手术的首选。现回顾性分析本院腹腔镜子宫肌瘤切除术115例患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月—2014年5月115例子宫肌瘤患者在本院行腹腔镜子宫肌瘤切除术，均为已婚已育妇女，年龄26～66岁，平均(41.23±5.75)岁。术前均行B超检查及妇科内诊检查，明确子宫肌瘤大小、数目、位置及活动度，共162个瘤结，其中单发肌瘤72例，多发肌瘤43例，肌壁间肌瘤81例，浆膜下(包括阔韧带)肌瘤28例， 6例子宫肌壁间与浆膜下肌瘤同时存在。有腹部手术史者52例，合并轻、中度贫血8例，合并妊娠4例，合并高血压病7例，合并糖尿病2例，该9例高血压、糖尿病均在术前得到有效控制。

1.2 术前准备

术前进行血尿常规、血生化、凝血功能、传染病4项、血HCG、白带常规、子宫附件，以及肝胆脾胰B超、心电图、全胸片等检查，无明显手术禁忌证，术前常规行宫颈检查排除宫颈病变，有不规则阴道出血者术前行诊刮术，排除子宫内膜病变。手术选择在月经干净后的卵泡期进行，合并妊娠的先行人流清宫术。术前阴道擦洗2～3 d，进行腹部手术常规准备，清洗脐孔、灌肠及导尿，术前禁食，术前半小时静脉滴注抗生素预防感染。

1.3 设备与器械

采用Storz电子腹腔镜及其配套设备、器械进行手术操作，气腹压力设置为12～14 mmHg，切割和凝固电流输出功率设置均为30～40 W，肌瘤取出使用浙江桐庐产电动组织粉碎器，外鞘直径15 mm。

1.4 手术方法

手术在全麻下进行。患者取膀胱截石位，适度头低足高，适时举宫以利于肌瘤暴露。于脐孔上缘做10 mm切口，穿刺气腹针，气腹形成，Trocar穿刺成功后置入腹腔镜，并在下腹部置入2～3个穿刺Trocar，放置相应器械进行手术操作。首先用腹腔镜从盆腔开始沿顺时针方向探查整个腹腔，重新评估手术可行性，有粘连者先行腹腔镜松解，术中根据肌瘤生长部位、大小及数目，逐个切除。具体手术操作: ① 浆膜下肌瘤。对细蒂的浆膜下肌瘤，可直接用单极或双极电凝瘤蒂后切除肌瘤；瘤蒂宽大的浆膜下肌瘤基底部常有动脉血管供应，直接切除瘤体后常有动脉活动性出血，可在瘤蒂部位注射缩宫素20 U+生理盐水20 mL，或垂体后叶素6 U+生理盐水20 mL，单极电凝钩沿瘤蒂环形划开，用抓钳和吸引器沿肌瘤与子宫浆肌层交界处分离，再用双极电凝止血或腹腔镜下连续缝合止血; ② 肌壁间肌瘤。将缩宫素20 U+生理盐水40 mL，或垂体后叶素6 U +生理盐水40 mL注入肌壁与瘤体的交界部位，对直径≥6 cm肌瘤，酌情在上述部位再注入适量生理盐水使肌瘤组织与子宫肌壁分离。用单极电凝在肌瘤突出最明显处切开子宫浆肌层直达肌瘤表面，肌瘤大者行椭圆形切口，用齿爪抓钳钳夹瘤体并用吸引器沿肌瘤假包膜分离至瘤体完整剥出，蒂部以双极电凝凝固、切断，1/0可吸收肠线间断“8”字缝合瘤腔，再连续缝合子宫肌层和浆膜层；如为突入宫腔的肌壁间肌瘤，肌瘤切除后则用l/0可吸收肠线先缝合子宫内膜，再分层缝合子宫肌层和浆膜层; ③ 阔韧带肌瘤。肌瘤向阔韧带内突出，周围组织疏松、血运丰富，打开阔韧带前或后叶分离肌瘤时，关键在于切口选择。镜下应先明确输卵管、卵巢及输尿管位置，然后根据瘤体位置选择切口。肌瘤切除后可采用连续缝合法闭合瘤腔，也可放置明胶海绵或止血纱布止血。对该类肌瘤缝合应特别注意，避免子宫动脉或输尿管的损伤。缝合肌瘤瘤腔并检查创面无活动性出血后，延长反麦氏点切口至15 mm，置入电动组织粉碎器将肌瘤旋切逐块取出。然后冲洗盆腔，排尽CO2气体，取出器械，关闭穿刺孔，手术结束。

1.5 术后处理

手术标本常规送病理检查。术后予广谱抗生素静滴预防感染及催产素静滴促宫缩治疗。所有病例术后2～3月复诊随访。随访内容包括腹腔镜穿刺口愈合情况，B超检查子宫大小及肌瘤复发，月经恢复情况。

1.6 观察指标

详细记录手术时间(min)、术中出血量(mL)、术后病率、肠功能恢复时间(h)及术后住院天数(d)。其中出血量估计：腹腔镜吸引瓶内液，除去冲洗的生理盐水量。术后病率为术后24 h内连续2次间隔4 h体温超过38 ℃，但无感染证据。

2 结 果

2.1 手术情况

115例全部成功施行了腹腔镜手术，无中转进腹。手术时间(75.52±30.50) min，术中出血量(74.91±72.61) mL，7例出现术后并发症，经治疗后体温48 h内恢复正常。103例肠功能术后24 h内恢复，余12例术后48 h内恢复，除1例术后出现尿潴留住院13 d，余均术后4～5 d出院。术后病理检查证实为良性病变，无脏器损伤及术后并发症，切口全部甲级愈合。术后2～3月进行B超检查，子宫大小正常，肌层组织正常，有月经者均为正常。

2.2 观察指标比较

按肌瘤部位、肌瘤数量和肌瘤大小分成2组，观察2组比较肌瘤部位与手术时间及术中出血量，结果见表1、2、3。

表1 肌瘤部位与手术时间及术中出血量的关系

表2 肌瘤数量与手术时间及术中出血量的关系

表3 肌瘤大小与手术时间及术中出血量的关系

统计学表明，以肌瘤部位为衡量指标，肌壁间肌瘤切除术的术中出血量高于浆膜下肌瘤(P<0.05)，手术时间差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。本资料中，随肌瘤数量和大小的增加，手术时间和术中出血量并未相应增加(P>0.05)，其可能原因为肌瘤数量主要以单发和≤3个肌瘤占绝大多数，且多发肌瘤的病例也以单个较大肌瘤为主，肌瘤大小绝大多数都为6 cm左右，因此二者在手术时间和术中出血量上差异无统计学意义。

3 讨 论

子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成，可致月经改变、下腹包块、对膀胱或直肠压迫症状以及腹痛，甚至不孕或流产。育龄期妇女子宫肌瘤的发病率约20%～30%[2-3]。目前尚无有效的根除药物，仍以手术作为常规方法和主要手段。近年来认为，子宫是内分泌受体作用的器官，对年轻患者保留子宫不仅保留了子宫的完整性，保留了生育能力，而且有利于维持卵巢的内分泌功能，对患者的身心健康有重要作用。腹腔镜子宫肌瘤切除手术以其创伤小，恢复快，腹部切口小、美观，对盆腔内环境干扰小，术后恢复快，住院时间短等优势，对有附件肿物、未生育、无性生活史的患者尤为适宜，已经成为要求保留子宫和保留生育功能子宫肌瘤患者更愿意选择的一种手术方式。腹腔镜子宫肌瘤切除也能像开腹手术一样缝合瘤腔，恢复子宫肌壁的正常解剖结构，恢复正常月经和不孕患者的生育功能，取得与经腹手术相同的治疗结局[4-5]。

手术注意要点: ① 术前应常规B超检查，了解肌瘤生长部位、大小和数目。术中仔细探查，以减少较小肌瘤的遗漏。以往认为腹腔镜下子宫肌瘤切除术缺乏手指触感，对较小且深藏于肌层的肌瘤不能进行定位而造成遗漏，术后复发机会增加。本院对此改进，对于多发性子宫肌瘤或用肉眼不能辨别定位时，可适当延长反麦氏点下方切口至10 mm，举宫器配合，通过操作孔用手指触摸分辨肌瘤的位置、大小、深度及质地，以减少小肌瘤遗漏或定位不清难以剥除的可能性; ② 腹腔镜子宫肌瘤切除术的关键在于控制出血及肌瘤切除后瘤腔的处理。控制出血的关键是正确、快速的层次分离和娴熟的腹腔镜操作技巧和镜下缝合技巧。术中应根据肌瘤的大小、数目、位置选择切口大小及切开方向，利于缝合操作，特别是多发肌瘤，应该有独立的切口，不能一处切口取出多个肌瘤。子宫体注射缩宫素或垂体后叶素可显著减少术中出血，局部使用后子宫强烈收缩、缺血、发白，肌瘤突出更明显，再使用电凝钩打开肌瘤表面浆肌层，切除过程中遇到活动性出血应及时电凝止血，基底部电凝后切断，可以达到满意的控制出血的目的，使手术视野清晰，并节约了手术时间。但应防止电凝过度而影响创口愈合。肌瘤切除后应在尽可能短的时间内缝合子宫切口减少出血量。本组采用镜下连续缝合，止血效果良好; ③ 对子宫后壁肌瘤，特别是靠近子宫下段，术前评估手术难度较大者，本院组常采用膀胱截石位，并经阴道举宫(不穿透子宫)，可使局部暴露更加充分固定，有利于手术的进行; ④ 关于中转开腹手术问题，因本组筛选病例较为严谨，故未发生中转开腹，但一旦面临手术困难或出现并发症应及时中转开腹。

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