IAG方案治疗老年急性髓细胞白血病的疗效

叶春美，石培民，孔兴美

(江苏省泰兴市人民医院 血液科，江苏 泰兴，225400)

随着社会老龄化的不断加剧，老年人急性髓细胞白血病(AML)的发病率也在不断上升,文献[1]报道60岁以上的老年人中AML的发病率高达3.5～4/100 000。老年人的生理特点较为特殊，各重要脏器功能逐渐减退，还易合并各种慢性疾病，往往无法耐受标剂量或中大剂量的化疗方案。因此，探索如何降低老年AML患者治疗的相关性风险，并提高缓解率已成为目前临床医生治疗白血病的重要课题。本科采用IAG方案治疗老年急性髓细胞白血病，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2007年7月—2014年4月住院治疗的初诊AML患者43例，诊断标准按照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》[2]并参考FAB分型、免疫表型及染色体等检查而确诊。根据用药情况不同随机分为研究组和对照组。研究组(IAG组)22例，其中男12例，女10例，中位年龄68岁，M1 4例，M2 7例，M4 6例，M5 5例；对照组(标剂量IA组)21例，其中男12例，女9例，中位年龄66岁，M1 4例，M26例，M4 6例，M5 5例。2组患者年龄、性别、白血病危险分级差异无统计学意义。

1.2 治疗方案

研究组：去甲氧柔红霉素5 mg，隔日1次，用药12 d；阿糖胞苷10 mg/(m2·次)，2次/d，第1～14天; G-CSF300 μg，第0～14天(根据血常规白细胞情况调整剂量)。对照组：去甲氧柔红霉素10 mg/(m2·次)，第1～3天；阿糖胞苷100 mg/(m2·次)，持续静脉滴注，第1～7天。2组均间歇3～4周，或骨髓的造血功能恢复后再进行下一疗程的化疗，用药前后查心电图、肝肾功能、血象，所有患者至少接受2个疗程的化疗，化疗结束后复查骨髓象，评估疗效。

1.3 对症支持治疗

患者住普通病房，加强消毒、隔离，严格无菌操作，用口泰漱口液或碳酸氢钠溶液漱口以保持口腔卫生，积极处理各种并发症，所有患者化疗期间常规给予止吐、碱化、水化、保肝、护肾、加强护理等处理。骨髓抑制期，Hb<60 g/L时输红细胞，Plt<20×109/L时输血小板，有感染时给予抗生素，有出血者给予止血药。

1.4 评价标准

记录临床症状、外周血象、骨髓涂片细胞学等检查结果，各种毒副作用结果(心电图、肝肾功能检测等)。参考张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》，根据患者临床表现、血象、骨髓象及实验室检查，分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，未缓解(NR)，在2个疗程结束后评估疗效。总有效率(RR)=(CR +PR)/总例数×100%。

2 结 果

2个疗程化疗后，研究组达到CR者10例(45.4%)，PR者8例(36.4%)，NR者4例〗(18.2%)，RR为81.80%; 对照组达到CR者9例(42.9%)，PR者8例(38.1%)，NR者4例(19.0%)，RR为81.0%。2组比较总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。

2组患者均在化疗后发生3～4级骨髓抑制，其中4级骨髓抑制发生情况如下: 研究组发生血小板减少15例(68.2%)，白细胞减少16例(72.7%)，贫血10例(45.5%); 对照组发生血小板减少21例(100.2%)，白细胞减少21例(100.0%),贫血15例(71.4%)。研究组：白细胞<1.0×109/L出现的中位时间为11 d，血小板<20.0×109/L出现的中位时间为9 d。对照组：白细胞<1.0×109/L出现的中位时间为10 d，血小板<20.0×109/L出现的中位时间为8 d。与标剂量IA方案相比，IAG方案4级骨髓抑制较低，差异有统计学意义(P<0.05)。非血液系统毒性主要为胃肠道反应，包括恶心呕吐、腹痛腹泻等，2组患者一般胃肠道反应较轻微，使用止吐药后能控制，所有患者未发现肝功能损害。

3 讨 论

急性髓系白血病(AML)老年患者由于受到年龄、行为状态、慢性疾病、器官功能减退等因素的限制，对化疗所产生的毒性反应耐受力减弱，化疗后骨髓抑制期持续时间较长，感染、出血风险明显增加。化疗后完全缓解率低，完全缓解持续时间短；并存慢性病，化疗相关死亡率高；支持治疗效果差。去甲氧柔红霉素是一种新型蒽环类抗肿瘤药[3]，为细胞周期非特异性的药物，其作用机制是结合DNA和影响拓扑异构酶Ⅱ的活性，从而发挥细胞毒性作用。它是柔红霉素(DNR)的衍生物，与DNA不同之处在于蒽环结构中的第4位甲氧基被氢原子取代[4]，除了比柔红霉素具有更强的细胞毒性作用外，还具有脂溶性强、半衰期长、能通过血-脑屏障和心脏毒性低等优点，与其他蒽环类抗肿瘤药无交叉耐药，对中枢神经系统白血病有一定治疗及预防作用,目前已成为AML首选诱导方案[5]。

IDA的主要不良反应是骨髓抑制，其骨髓抑制作用呈剂量限制性，表现为白细胞和血小板减少，贫血少见。一般在用药4～10 d后外周血白细胞数降至最低点[6]。据国外文献[7]报道，IDA联合化疗治疗初治急性白血病的诱导缓解期死亡率为7%～38%，主要死于骨髓抑制期的继发性感染和出血。体外研究[8]显示，G-CSF在化疗前或与化疗同时应用，能有效提高阿糖胞苷对髓系白血病细胞的促凋亡作用，通过促使处于G0期白血病细胞进入细胞增生周期，从而能有效提高小剂量阿糖胞苷对髓系白血病细胞的诱导及分化作用，提高其治疗作用，缩短化疗后的粒细胞缺乏期，降低感染率。

G-CSF联合减量IA方案可用于各种预后不良的AML 的治疗。由于IDA+Ara-C+G-CSF方案是低剂量化疗，所以患者的化疗耐受性好，感染、脏器功能损害等化疗合并症方面明显低于大剂量化疗方案。本组22例初发AML患者均能耐受该治疗方案，且未出现直接的治疗相关死亡。与标剂量IA方案相比，老年患者不良反应发生率明显降低，CR、PR、RR率近似，作者认为对G-CSF敏感、不能耐受强烈常规化疗的老年急性髓细胞白血病患者，IAG方案是值得临床推荐使用的。

[1] Deschler B,Witte T，Mertelsmann R，et al. Treatment decision-making for older patients with high-risk myelodysplastic syndrome or acute myeloid leukemia:probiems and approaches[J]. Haematologica，2006，91: 1513.

[2] 张之南，沈悌. 血液病诊断及疗效标准[M]. 2版. 北京: 科学出版社，1998: 214.

[3] Tweives CJ. Oral idarubicin in solid tumor chemotherapy[J].Clin Drug Inverst,1995,9(Suppl 2):39.

[4] 张立冬，杨天楹.4-去甲氧柔红霉素在白血病治疗中的应用[J].中华血液学杂志，1995,2:99.

[5] 钱思轩，李建勇，吴汉新，等.标准剂量去甲柔红霉素联合阿糖胞苷持续静脉点滴治疗急性髓系白血病[J].中国实验血液学杂志，2009,17(1): 209.

[6] 齐越，杨明珍. 去甲氧柔红霉素在急性白血病中的应用[J]. 医学综述，2013，19(4): 696.

[7] Hollingshead L M，Faulds D. Idarubicin[J]. Drugs，1991，42: 691.

[8] Bai A，Kojima H，Hori M，et al. Priming with G-CSF ettectively enhanced low-dose Ara-C-induced in vivo apoptosis in myeloid leukemia cells[J]. Exp Hematol，1999，27(2): 259.