冠脉造影后急诊介入处理左主干末端分叉病变1例

纪 军，何胜虎，徐日新，陈 述，刘晓东

(江苏省苏北人民医院 心内科，江苏 扬州，225001)

患者，男，69岁，因“胸骨后疼痛半年，加重1周”入院。其症状多于活动时发作，每次3～5 min，休息后缓解，近1周来症状加重，含服硝酸甘油后能缓解，发作时伴出汗，无黑目蒙、晕厥发作。既往有高血压、糖尿病病史，有直肠腺瘤手术。入院时查体：神志清，精神好，血压130/80 mmHg，心室率75次/min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，双下肢不肿；超声心动图示: LV47 mm，EF56%。全胸片示两肺纹理增多，肌钙蛋白0.2 ng/mL，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病3级、2型糖尿病。入院后予氯吡格雷、阿司匹林常规剂量口服，于当日下午行冠脉造影检查，结果示无保护左主干病变，末端钙化伴95%狭窄，前降支开口钙化伴95%狭窄，中段肌桥，收缩期压缩30%～40%，回旋支开口95%狭窄，右冠中段80%狭窄。SYNTAX评分36分，故建议首选外科搭桥，手术后患者安返病房。患者回病房后约半小时突发心前区疼痛，持续性加重，伴大汗，给予吸氧、硝酸甘油0.5 mg/h静脉泵入、吗啡等处理，约5 min左右，患者出现呼之不应，心电监护示血压57/39 mmHg，窦性心律，心室率50次/min，急查心电图示窦性心动过缓，avR、V1-3导联ST段显著抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段显著压低，考虑前降支开口急性闭塞可能，立即与家属沟通，签署知情同意书后送导管室，行临时起搏器及IABP植入，复查冠脉造影，结果左主干、前降支、回旋支病变如前，无明显变化，且远端血流TIMI3级，结合病情，于分叉病变处植入双支架，采取culotte术式。患者术后心绞痛症状消失，心电监护示：血压100/70 mmHg，血氧饱和度99%，心室率70次/min，复查心电图示提高的ST段回落，第2天复查肌钙蛋白示18.3 ng/mL，继续给予抗凝、抗血小板等治疗，1周后患者出院。

讨论：冠状动脉分叉病变(BCL) 的发病率约为30%，占所有冠脉介入治疗的15%～16%。分叉病变的介入治疗具有手术成功率低及再狭窄率高的特点，术中因分支急性闭塞而发生并发症的概率较高，术后支架内血栓发生率也较高，所以中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012及2011年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南均将左主干病变及分叉病变列为介入治疗的Ⅱb类适应证，建议首选外科搭桥(CABG)手术(ⅠA类适应氧化剂)。

对左主干及分叉病变患者进行科学合理的危险评分，对确定患者采取何种手术方式(CABG还是PCI)及预测患者MACE事件的发生及其重要。目前比较常用的是SYNTAX评分系统。SYNTAX评分按照分数的高低分为低危组(0～22分)，中危组(23～32分)，高危组(≥33分)。SYNTAX积分可以独立预测MACE事件的风险，是MACE事件的独立预测因子。

本例患者入院后行冠脉造影提示为左主干末端累及前降支及回旋支开口的三分叉病变，SYNTAX评分36分，故建议患者行CABG术，治疗方案选择正确，但术后半小时患者病情突发变化，分析原因主要是对患者病情的评估及与预防措施不到位。首先，患者为不稳定型心绞痛，入院后应给予氯吡格雷及阿司匹林负荷量，以快速抑制血小板功能，本例患者术前未给予负荷量氯吡格雷及阿司匹林。其次，造影剂对冠脉内膜的直接物理刺激可能会造成内膜不稳定小斑块的脱落，导致血管急性闭塞，本例患者因为是左主干及前三叉病变，为充分暴露病变，采取了多体位、多角度的造影，造影剂用量偏大，可能是导致病情变化的原因之一。最后，患者造影结束明确为冠脉闭塞、急性血栓的高危患者，术中、术后应及时给予替罗非班、低分子肝素等充分抗凝、抗血小板治疗，防止急性血栓形成，本例患者术后未给予充分抗凝治疗，也是导致病情突发变化的原因之一。