加长型Gamma-3钉治疗股骨转子下骨折的临床研究

沈黎明，王 文，吉跃平

(江苏省溧阳市人民医院 骨科，江苏 常州，213300)

股骨转子下骨折[1]占髋部骨折的10%～30%左右，此类骨折属于不稳定骨折，尽管治疗方法较多，但仍然会发生各种并发症如骨折延迟愈合、骨不连和内植物断裂等。选取2008年1月—2013年2月收治的28例股骨转子下骨折患者应用加长型Gamma-3髓内钉固定取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例患者均为闭合性骨折，其中男17例，女11例，年龄31～78岁，平均48.5岁。其中，交通伤12例，高处坠落4伤例，重物砸伤2例，行走时摔伤10例。骨折按Seinsheimer标准分型：ⅡA型7例，ⅡB型5例，ⅡC型4例，Ⅲ型骨折6例,Ⅳ型骨折4例，V型骨折2例。其中7例合并不同程度的内科疾病，合并高血压4例，糖尿病3例。

1.2 手术方法 [2-4]

术前积极准备，使患者达到最佳生理状态。患者入院后均行患肢持续皮牵引甚至骨牵引5～7 d，以减轻患者疼痛和维持患肢长度。拍摄患者健侧股骨全长X线，估计所用髓内钉长度和直径。手术采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上。在C型臂X线机透视下通过牵引患肢行内旋、内收等操作闭合复位骨折，复位困难时可行有限的切开复位。复位满意后于股骨大粗隆顶点向上方做长约4～6 cm纵向切口，依次逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀中肌，暴露股骨大粗隆顶部。触到大粗隆顶点，于大转子顶点前1/3与后2/3交界处贴大转子内侧壁用尖锥开孔用开口器钻透皮质骨进入髓腔，经此插入导针，依次扩髓后，用手插入长度、直径合适的髓内钉，切忌插入困难时用锤子将髓内钉击入。经定位器和套管在透视下沿股骨颈方向置入导针，正位透视导针在股骨颈中下1/3，侧位透视在股骨颈中央，测量深度，扩孔后拧入拉力螺钉直至股骨头下约0.5～1.0 cm，然后置入防旋螺钉，最后在远端瞄准器引导下安置1枚远端锁钉及尾帽。常规冲洗缝合，结束手术。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素，48 h后拔除引流，术后第3天指导患者行股四头肌等长收缩、踝关节伸屈锻炼、患肢CPM功能锻炼，并皮下注射速碧凝1周左右以预防深静脉血栓形成。术后半年内每月复查1次，根据X线片示骨痂形成情况指导患者逐步负重，待骨折愈合可完全负重。

2 结 果

本组28例患者围术期未发生脂肪栓塞、下肢静脉栓塞等并发症，术后均未发生切口感染、骨不连、内固定断裂、切割股骨头、继发的股骨干骨折等并发症。本组28例平均手术时间约65 min(40～115 min)，术中平均出血量210 mL(120～400 mL)。本组28例均获得12～27个月的随访，平均随访时间15.2个月。出院后每个月复查1次，了解骨折愈合情况，根据X线片上骨痂形成情况决定是否行进一步负重锻炼。28例病例均获得愈合，愈合时间3～6个月，平均愈合时间为4.2月。按照Harris髋关节功能评分标准优25例，良3例，总体疗效满意。

3 讨 论

股骨转子下骨折若保守治疗易导致各种并发症[5]如髋内翻、骨不连、严重的髋关节功能障碍。目前大多数专家学者认为股骨转子下骨折应早期手术和内固定，加强早期功能锻炼并减少各种骨折并发症。股骨转子下骨折的损伤机制不同于转子间骨折，其所受的暴力大，以及由于髋关节周围肌肉的强大牵拉作用，骨折段的移位明显，手术时骨折闭合牵引复位有时非常困难。股骨转子下骨折治疗方法较多，目前主要分为髓内固定[6]和髓外固定2种。髓外固定主要有动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)，应用这些内固定治疗股骨转子下骨折均手术切口长，需要广泛暴露，软组织损伤大，骨折端血运影响较大，出血多，手术时间长，且容易发生延迟愈合、骨不连和继发内植物断裂、再骨折等并发症。通过微创技术[7]治疗股骨转子下骨折，如经皮钢板接骨(MIPPO)技术和角稳定钢板(LCP)，但钢板塑形比较困难，而且有时也需要做骨折段的切开，并不是真正意义上的微创。本组病例手术中平均出血量210 mL(120～400 mL)与有关文献报道的其他内固定方法相比手术出血量明显减少。

治疗股骨转子下骨折髓内固定较髓外固定有明显的优势。Gamma-3[7-8]是第3代Gamma钉，由钛合金或者不锈钢制成，是依据亚洲人解剖设计的Gamma钉。主钉近端与钉身呈4°外翻角，钉体为中空结构，末端为圆锥形，有利于钉体插入及骨折对位。近端锁钉远端有螺纹，是一个拉力螺钉，直径10.5 mm，长度70～120 mm，以5 mm递减。防旋转作用主要靠主钉近端的一枚螺栓，拧入拉力螺钉凹槽内，避免拉力螺钉旋转机向内侧移位，远端锁定螺钉直径5 mm，长度25～50 mm，锁钉为全螺纹且尖端有短自攻槽，易于拧入。可以静态锁钉或者动态锁定。

目前使用加长型Gamma-3治疗股骨转子下骨折越来越被人们推崇。本组病例的手术结果也完全体现了加长型Gamma-3治疗股骨转子下骨折的优越性。本组28例病例患者骨折全部愈合，愈合时间3～6个月，平均愈合时间为4.2月，术后患者均恢复了良好的行走下蹲动作，均未发生股骨干骨折、拉力螺钉切割、髋内翻畸形等严重并发症。患肢功能恢复满意。

本组病例平均手术时间65 min，最快只需40 min，与有关文献报道相比明显缩短。本组病例只用1枚螺栓远端交锁，未发生肢体旋转和明显短缩畸形、内固定断裂等现象，这样既节省了时间也减少了手术过程的X线的曝光量。手术的关键在于选择进针点是否正确，术中透视进针点在正位上一定要位于大转子顶点前1/3与后2/3交界处，侧位必须在股骨髓腔的正中间，如果进针点偏外，很容易将股骨外侧磨削缺损，如果进针点偏内，很容易滑入梨状窝。

髋关节周围有强大的肌肉牵拉，骨折端移位明显。并不是所有病例均能在闭合复位时取得满意效果，所以掌握并灵活运用各种复位技术[9]才能有效提高手术效率。比如股骨转子下骨折骨折近端在髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的牵拉下常向前外移位，骨折远端在内收肌作用下向内后移位，在向股骨头置入拉力螺钉时可抬高骨折远端、压低骨折近端从而纠正骨折端前后移位。也可以将1枚克氏针置入股骨转子内来纠正骨折端的移位。必要时可在骨折端作一小切口使用自动复位钳或尖头复位钳帮助复位，特别是长螺旋形骨折，在复位股骨转子下骨折困难时联合使用多种复位方法可以获得满意复位效果。

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