断流术治疗门脉高压症的体会

马 莱，黄 灿，徐春华

(江苏省高邮市人民医院 普外科，江苏 高邮，225600)

门脉高压症(portal hypertension)又称门静脉高压症，是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现[1]。目前，该病的临床治疗多采用手术方式，具体有分流术和断流术。有研究[2]表明，分流术易引发肝性脑病，对患者的预后产生不良影响，且手术条件较高，对相关器械的要求较为严格，临床应用已相对较少，特别是在基层医院的应用易受限制。作者采用断流术对本院收治的门脉高压症患者进行治疗，并总结相关的治疗经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年1月—2013年12月收治的门脉高压症患者54例，其中男44例，女10例，年龄最小22岁，最大71岁，平均46.5岁；肝功能Child分级包括A级40例，B级11例，C级3例；血吸虫病性肝硬化7例，肝炎后肝硬化44例，酒精性肝硬化4例；术前合并食管胃底静脉曲张5例，脾肿大24例，腹水25例；行急诊手术者7例，择期手术者47例。

1.2 手术方法

本组54例患者采用贲门周围血管离断术，患者进入手术室后常规全麻并行气管插管，取仰卧位，于患者左侧腹旁或左肋缘下做斜切口，切口应依据患者脾脏大小、脾上极的高度、周围粘连的程度及患者体型等因素进行选择；小心地探查肝脾及门静脉，有合并脾肿大、腹水者予以切除脾脏，同时对于有无副脾存在及其数目也要特别注意，以备将其一并切除。探查后，经大网膜的静脉或胃网膜右静脉测定门静脉压；离断近侧的胃贲门和食管下段6～8 cm周围的全部血管，将胃冠状静脉、胃右静脉及其入胃壁的分支，胃左动、静脉和高位食管支及异位高位食管支全部结扎、切断，同时注意分离、保留迷走神经主干，对胃后静脉和左膈下静脉也予以结扎、切断[3]。在离断上述血管时，要根据具体的手术情况交替、配合进行，对于易显露的血管要优先处理。同时，在离断上述静脉时，也应一并离断其伴随的动脉，仅保留胃右及胃网膜右动脉[4]；以细线间断缝合胃大、小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤，予以修补创面；关腹前再次测压，以大量温生理盐水反复冲洗。左膈下脾床处放多孔乳胶管引流，由左侧腹壁戳孔引出腹外，缝合结扎固定。将大网膜敷于腹壁切口处，逐层缝合腹壁，以免肠管和腹壁粘连。手术结束后，评价患者的手术成功率，记录患者术后并发症的发生情况及死亡率。

2 结 果

所有患者均能积极配合手术治疗，且手术均顺利完成，术中无1例患者死亡，手术成功率为100%。围术期间，2例行急诊手术者死亡，原因系为上消化道大出血；1例行择期手术者死亡，原因系为并发肝性脑病。本组患者共计死亡3例，患者死亡率为5.5%。术后患者近期并发症除了上述的症状外，还有并发胃肠道出血6例，腹水感染3例，食管狭窄2例，黑便、呕血4例，共计18例，并发症发生率为33.3%(18/54)。上述患者均经保守治疗后痊愈。本组患者术后死亡的主要原因为上消化道大出血、肝性脑病，未见并发肝功能衰竭、肝癌的患者，可能与本组纳入病例数量有限有关，但临床上应予以重视。

3 讨 论

门脉高压症是指由各种原因使门静脉血流受阻，导致进行性血液淤滞，引起门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征。该病临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便及腹水等症状和体征[5]。本研究作者对门脉高压症患者采取断流术进行治疗，体会如下。

3.1 门脉高压症的手术适应证

门脉高压症患者的病情一般较为凶险，手术治疗是该类患者的首选方法，但这并不意味着任何门脉高压症患者都具有手术的指证。门脉高压症手术治疗的适应证应包括：①食管胃底曲张静脉破裂出血；②严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进；③肝硬化引起的顽固性腹水[6]。 本组患者中术前合并的症状有食管胃底静脉曲张、脾肿大、腹水。本组患者中均合并不同程度的食管胃底静脉曲张、脾肿大和腹水，特别是合并食管胃底静脉曲张的患者，手术发生大出血的概率较高，具有较高的死亡率，其外科治疗也应以紧急制止食管、胃底曲张静脉大出血为主要目的。门脉高压症患者的手术种类有断流术、分流术、脾切除术、腹腔静脉转流术。在进行此类手术时，术前往往需要进行相关的检测，如进行Child分级评定，以观察患者的情况是否适合进行手术。Child分级中A、B级表示患者的肝脏储备功能良好，C级为肝脏储备功能较差，进行手术的风险较高，预后多不良[7]。本研究中Child C级患者有3例，且均为急诊手术患者，术后死亡2例，表明此类患者的肝脏损害程度较严重，死亡风险较高。因此，对于肝功能Child C级或者行急诊手术的患者，应在条件允许的情况下先进行充分的围术期准备及有效的保肝后再行手术治疗。

3.2 门脉高压症的术后并发症的治疗及预防

有研究[8]表明，门静脉高压症的外科治疗主要是针对其并发症进行的治疗，尤其是食管胃底静脉曲张有上消化道出血者应积极采取手术治疗，而有脾大及脾功能亢进及腹水等临床表现者也应根据具体情况考虑是否采取外科治疗。断流术后患者的主要并发症有腹腔内出血、切口感染、呕血、黑便等，这些并发症与术中操作及术后护理有一定的关系，如腹腔内出血与术中止血、渗血及结扎牢固程度等有关，而切口感染、腹水等则与围术期的护理有显著相关性。本研究患者术后并发胃肠道出血6例，腹水感染3例，食管狭窄2例，黑便、呕血4例，共计18例，并发症发生率为33.3%(18/54)。因此，术中操作要特别精细，对需要离断、结扎的血管小心处理，避免伤及其他血管，引起不必要的出血；手术结束前，尽量保证出血点的有效止血，围术期给予积极的对症治疗，做好相关的围术期护理工作，增强患者抗感染的能力，保证患者快速、安全地恢复，获得最好的疗效。

3.3 门脉高压症的术式选择

对临床上的门脉高压症患者，行外科手术治疗有着严格的适应证。不具有手术指证的患者应行内科的护肝治疗，有手术指证的患者应根据具体情况选择手术术式。目前，门脉高压症的手术治疗可分二类，一类是通过各种不同的分流手术来降低门静脉压力，即分流术；另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的，即断流术[9-10]。两种术式在临床上应用均较为广泛，作者体会是: ① 分流手术是采用手术吻合血管的方法，将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去。该术式降低门脉压力效果较好，食管静脉破裂出血率低，但操作复杂，分流易导致更多的出血，也易引发肝性脑病; ② 断流术的阻断部位和范围存在不同，其中以贲门周围血管离断术最为有效。该术式主要对脾胃区的血管进行离断、结扎，因此对脾胃区手术最能有效止血；其次，术中脾切除能降低门静脉的血流，从而解决了脾功能亢进的问题，而且患者并发肝性脑病的概率较低；再次，该术式相较于分流术近期疗效较为显著，但远期发生食管静脉破裂出血率较高，远期疗效有待提高；最后，断流术的手术范围较小，对血流动力学的影响也较小，技术条件也更适宜在基层医院开展。

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