中心静脉压监测在感染性休克患者液体复苏过程中的价值

陈庆丰

(江苏省扬州市第一人民医院，江苏 扬州，225001)

感染性休克，又称脓毒性休克，是ICU多见和治疗较困难的一类休克。全世界每年大约1 000人中就有3人发生严重感染和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势。近年来，在抗感染治疗和器官功能支持方面取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍然高达20%～63%[1]。如何进一步降低感染性休克患者的病死率，提高感染性休克患者的抢救成功率仍然是ICU医师不断努力解决的医学难题。随着医学科学的发展和进步，针对感染性休克的救治指南不断更新，感染性休克的救治成功率得到一定程度的提升。然而，在感染性休克的液体复苏治疗方面仍然尚无明确的定论。如何合理的进行液体复苏治疗，避免复苏不足或复苏过度，依旧是临床亟待解决的问题。中心静脉压(CVP)以其监测方便在临床广泛推广及应用。本文回顾性分析本院东区ICU在2013年1—12月抢救治疗的23例感染性休克患者，评价中心静脉压在感染性休克患者液体复苏过程中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入病例28例，排除5例，符合条件23例。其中男15例，女8例，平均年龄62.5岁；平均APACHEⅡ评分 25.8分，预期平均生存概率53.7%，死亡概率46.3%。感染性休克诊断标准: ① 临床上有明确的感染; ② 有全身炎症反应(SIRS)存在; ③ 收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或较原基础值下降的幅度>40 mmHg至少1 h，或血压依赖输液或药物维持; ④ 有组织灌注不良的表现，如少尿(<30 mL/h)>1 h，或有急性神志障碍[1]。纳入标准：符合感染性休克诊断标准。排除标准：感染性休克诊断明确24 h后进入ICU进一步抢救、入住ICU抢救治疗<6 h死亡、APACHEⅡ评分系统中慢性健康状况中所指的严重器官功能障碍或免疫功能受损病史中的任何一项[① 肝脏:肝活检证实有肝硬化及门静脉高压；有门静脉高压导致的上消化道出血史；或有肝功能衰竭/肝性脑病/肝性昏迷病史; ② 心血管:纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级; ③ 呼吸:慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或做家务；或具有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重的肺动脉高压(>40 mmHg)或呼吸机依赖史; ④ 肾脏:正在接受慢性透析治疗; ⑤ 免疫功能受损:患者已接受了可抑制抗感染能力的治疗。如免疫抑制剂、化疗、放疗、长期或近期使用大剂量类固醇，或患有足以抑制患者抗感染能力的疾病，如白血病、淋巴瘤、艾滋病(AIDS)等]、救治过程中家属要求放弃治疗。

1.2 方法

所有入选病例在感染性休克诊断确立后立即依据严重脓毒症和感染性休克指南实施中心静脉压(CVP)指导下包括液体复苏在内的早期集束化治疗及目标导向治疗(EGDT)。

2 结 果

CVP指导下液体复苏在内的早期集束化治疗及EGDT结果显示，23例感染性休克病例28 d死亡8例，死亡率34.8%，明显低于预期平均死亡率46.3%，与同期感染性休克患者抢救成功率相近。

3 结 论

严重全身性感染及感染性休克是ICU患者的首要死亡原因[2]。全球拯救全身性感染运动先后于2004和2008年发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南[3]，近期更新的2012年指南再次对全身性感染与感染性休克的某些关键诊治措施提出了重要的修改意见[4-6]。早期集束化治疗/目标导向治疗已成为严重脓毒症，特别是感染性休克的指南性治疗，可有效提高严重脓毒血症的抢救成功率。

随着对休克病理生理本质认识的深入，作者认识到无论是否出现血压的降低，只要患者存在着有效循环的异常，即已发生休克，需要给予液体治疗。液体复苏是感染性休克重要的循环支持手段，是ICU中复苏技术的基石。通过液体治疗增加有效循环血容量改善组织灌注，维持组织细胞氧供需平衡，降低感染性休克患者的病死率[7-8]。恰当及时的液体复苏作为感染性休克的首要治疗措施得到公认。液体复苏不足和液体复苏过度都影响生存率。在感染性休克液体复苏过程中，盲目的液体复苏往往导致严重并发症，如心血管并发症、脑水肿、腹腔室间隔综合征、肺水肿、肾功能不全、呼吸功能不全甚至机械通气等，加重病情，增加死亡风险[9]。因而，需要对重症患者的血管内容量及其补液反应有一个正确的评估。

容量负荷试验仍然是目前临床中最为常用的方法，CVP和PAWP在经典的容量负荷试验中仍具有重要的临床价值[10]。因此临床常用中心静脉压(CVP)等来进行患者容量负荷的评判。中心静脉压(CVP)作为一个压力性指标，常用于反映右心室的前负荷，这是由于CVP与心脏前负荷(即右室舒张末容积)呈正相关关系，因此临床上常常根据CVP的数值判断循环容量。尽管多项临床实验显示，CVP与心室舒张末期容积的关系受到心脏顺应性、血管紧张度的影响，同时还与胸腔内压、正压通气参数设置，自主呼吸强度以及心脏后负荷密切相关。单个的CVP数据由于受到上述影响因素的影响，对血容量的判读价值有限。准确性及敏感度不及胸腔内血容量指数(ITBVI)、左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、每搏量变异度(SVV)、脉压变异(PPV)等监测参数指标。但由于中心静脉压(CVP)监测方便，甚至仅需要一根深静脉导管通路即可实现，而不需要专门昂贵的监护设备支撑，使得其在基层医疗机构得以顺利开展[11-12]。对于同一患者在上述影响因素连续存在，且得以充分考虑的情况下，CVP仍然可以作为基础监测指标，用于感染性休克患者液体复苏，且动态变化CVP更具临床价值，因此仍然被作为为数不多的临床监测指标被写入严重脓毒症与感染性休克治疗指南。近年来，多项临床指南，特别是严重脓毒症与感染性休克治疗指南也基于上述原因提出了危重病患者的血流动力学指标的“适宜”范围(8～12 mmHg)，并提示在CVP>12 mmHg进行液体复苏需更为谨慎[12-13]。

总之，CVP仍可作为感染性休克液体复苏治疗，特别是早期6 h内液体复苏治疗的可靠指标，可用于临床监测指导。

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