腹腔镜与开腹根治性全胃切除术治疗老年性Ⅱ、Ⅲ型胃食管结合部癌的近期疗效比较

苏志坚，林 周

(江苏省无锡市第三人民医院，江苏 无锡，214000)

1997年Goh等[1]首次报道了腹腔镜胃癌D2根治术在进展期胃癌(AGC)治疗中的应用，并取得了良好的疗效。此后由于腹腔镜手术不仅能达到传统开腹手术相同的手术切除范围及淋巴结清扫范围，更具有后者不具备的创伤小、手术视野好、恢复快等特点[2]。腹腔镜手术在胃癌治疗中开始发挥举足轻重的作用，腹腔镜胃癌D2根治术应用于进展期胃癌在技术上逐渐被学术界认可。1987年德国学者Siewert首次提出了食管胃结合部腺癌(AEG)这一概念，将位于食管胃连接部(齿状线)上下5 cm 范围内的腺癌统称为AEG，并根据癌肿主体部位与贲门的关系将AEG分为3型。Ⅰ型AEG原则上应参照食管下段癌的治疗原则，由胸部外科医师施行手术。Ⅱ、Ⅲ型AEG 通常应由腹部外科医师按照胃癌的治疗原则进行根治性全胃切除术[3-4]。根治性全胃切除术是目前的胃癌根治术式中消化道重建范围较大的一种术式，老年患者对开腹手术的耐受性较差。本研究回顾性分析2009年7月—2014年5月在本院行腹腔镜根治性全胃切除术37例(腹腔镜组)，与同期行开腹根治性全胃切除术(开腹组)55例的一般资料、手术相关指标和术后恢复的相关指标资料进行比较分析，以探讨和评价老年性Ⅱ、Ⅲ型胃食管结合部癌采用腹腔镜根治术全胃切除术的安全性和优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集无锡市第三人民医院胃肠外科2009年1月—2014年5月收治的83例接受手术治疗的Ⅱ、Ⅲ型胃食管结合部癌资料。术前均行胃镜病理确诊为Ⅱ或Ⅲ型胃食管结合部癌，并行胸片、GI、腹部CT、盆腔超声进行临床分期。结合患者的意愿选择行腹腔镜或开腹手术。腹腔镜手术的适应证: ① 一般情况能够耐受手术; ② 无远处转移; ③ 肿瘤直径<10 cm，浆膜层受侵面积<10 cm2; ④ 无淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和(或)肿瘤与周围组织器官广泛浸润; ⑤ 患者知情同意。病例排除标准: ① 伴有远处转移; ② 未行D2淋巴结清扫; ③ 腹腔镜中转开腹。

1.2 手术方法

腹腔镜组:气管插管全麻。患者取头低足高、两腿分开仰卧位，术者站于患者左侧。采用五孔法，脐下缘切口刺入气腹针建立 CO2气腹，压力维持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar作为观察孔。左肋缘下腋前线12 mm trocar为主操作孔，左锁骨中线平脐、右肋缘下锁骨中线及右肋缘下腋前线分别置入5 mm trocar为辅助操作孔。30°腹腔镜经脐部观察孔进入腹腔，常规探查，注意肝脏、腹腔及大网膜有无明显转移，明确肿瘤位置以及是否侵犯浆膜。切除大网膜、全部胃、食管下段及十二指肠球部部分；清扫淋巴结包括1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、12a、14v组淋巴结。胃的游离、胃周血管的处理及淋巴结清扫可以参考《日本胃癌规约》。完成上述操作后，于上腹正中切口长约5～7 cm，荷包钳离断食管，直线切割闭合器切断十二指肠，切除全胃标本，做食道空肠Roux-en-Y吻合。开腹组：采用标准胃癌D2根治术，参照《日本胃癌公约》进行手术。

1.3 观察指标

手术相关指标：手术时间、切口长度、出血量、清扫淋巴结数目。术后恢复指标：术后肛门排气时间、首次进流质时间、下床时间、术后C-反应蛋白降至正常时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较

腹腔镜组手术时间为(239.42±38.46) min，与开腹组手术时间(181.73±33.25) min相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组切口长度为(5.54±2.18) cm，与开腹组切口长度(23.05±3.36) cm相比较短，差别有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组出血量(153.85±52.64) mL，与开腹组出血量(241.32±46.22) mL相比较少，差别有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组清扫淋巴结数(22.51±6.5)个，与开腹组(24.15±7.1)个相比无显著差异。

2.2 术后恢复指标的比较

腹腔镜组术后排气时间(3.59±1.01) d，与开腹组术后排气时间(4.47±1.03) d相比较短，差别有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后首次进食流质时间(4.94±0.97) d，与开腹组术后首次进食流质时间(5.97±0.91) d相比较短，差别有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后首次下床时间(3.75±0.54) d，与开腹组术后首次下床时间(4.96±0.37) d相比较短，差别有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后C反应蛋白降至正常的时间(6.48±0.91) d，较开腹组(7.89±0.87) d短，差别有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

随着中国人口结构的老龄化，老年胃癌患者数量也有逐年增加的趋势[5]。老年患者生理器官与细胞功能发生退变，代偿能力和免疫力低下，生理储备能力下降，术前并存多种慢性疾病。因缺乏特异性症状，早期确诊率低，就诊时多属中晚期。老年胃癌好发部位较高，Ⅱ、Ⅲ食管胃结合部癌占65%以上[6]。因此，多数人都认为老年患者对手术的耐受性必然有所降低，从而导致围术期危险因素增高，术后并发症也相应增加，这部分患者的手术疗效总体上并不乐观[7]。

Matsuhita 等[8]研究认为，年龄不是影响手术的绝对因素，生理年龄和合并症的重要性远远超过实际年龄。Saif等[9]的荟萃分析表明，可切除的老年人胃癌仍需手术治疗为主，可获得与年轻患者相同的生活质量及生存期。因此目前胃癌最佳治疗方案是采取以手术为主的综合治疗。而对于老年患者，术前系统病情评估和对基础疾病的有效控制，并通过多学科联合制定围术期治疗方案是保证手术成功的关键因素。

腹腔镜手术的微创优势已得到广泛的认可，新版的日本胃癌治疗规范已接受腹腔镜胃癌根治术为早期胃癌的标准治疗案之一。对于进展期胃癌，虽然腹腔镜胃癌手术目前还存在一定争论，尤其是远期疗效仍有待于大样本多中心的随机对照研究结果。但近期大量的研究[10]结果表明，进展期胃癌行腹腔镜胃癌D2根治术能达到与开腹手术相同的淋巴结清扫效果，其对肿瘤的根治性已得到了越来越多的认可，而腹腔镜手术的创伤小、恢复快的优势，使得腹腔镜胃癌D2根治术越来越多的用于老年胃癌患者。

多篇文献研究[11-12]认为老年人胃癌腹腔镜手术是安全可行的，术后并发症发生率低于开腹手术。Chiu等[13]研究发现老年人腹腔镜胃癌术后并发症发生率与非老年人相当，腹腔镜手术并不增加并发症的发生。Hwang等通过对行腹腔镜手术的老年与非老年胃癌患者的对比研究[14]显示，老年人胃癌腹腔镜手术的术后恢复与非老年人比较差异无统计学意义。Kunisaki等通过对130例腹腔镜与81例开腹手术的老年胃癌患者的研究，发现手术较开腹手术术中出血少、术后疼痛轻、恢复肛门排气时间早、平均住院时间短，具有明显的微创优势，认为老年人行腹腔镜胃癌手术同样可以有良好的微创效果和近期疗效[10]。

老年胃癌患者的重要器官功能常储备差，术前有合并症及长时间的全麻手术打击使重要器官的代偿功能进一步下降，加之外科创伤造成的免疫功能的进一步降低，可导致老年患者并发症的增多。而腹腔镜手术与开腹手术相比，创伤更小、对腹腔内脏器及生理功能扰乱轻、炎性反应轻，对胃肠道手术患者免疫功能影响更小，更利于老年病人内外环境的稳定[15]。Han等[16]的研究也表明腹腔镜手术对老年人机体免疫功能影响小、术后炎性反应较轻，免疫功能恢复更快，利于减少术后心肺并发症的发生。这与本文的结果一致，表明腹腔镜手术能降低老年人胃癌根治术后并发症的发生率，利于老年胃癌手术患者的顺利康复。

Ⅱ、Ⅲ食管胃结合部癌(AEG)作为胃癌的一种类型，高发于老年患者，根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合是主要的手术重建方式，而传统开腹手术的创伤大，恢复慢，并发症多。随着腹腔镜设备的改进和手术操作技术的提高，腹腔镜胃癌根治术已越来越广泛应用于临床。腹腔镜胃癌根治术具有微创、术后恢复快、炎性反应轻，对病人免疫功能影响小等优势，在与开腹手术具有相同肿瘤根治效果的同时，可减少老年患者全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合并发症的发生是安全可行的。

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