后腹腔镜技术联合电子胆道镜与钬激光治疗输尿管上段及肾内多发结石20例

陕西省榆林市第一医院泌尿外科（榆林719000）

史马龙 刘 龙 雷治平 刘玉刚 张石军 刘 鹏 旷建刚 任 涛

上尿路结石为临床常见病和多发病随着医疗技术的进步尤其是腔镜技术在泌尿外科中应用目前上尿路结石的治疗中开放手术所占比例逐渐下降现代的治疗方法主要包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜、输尿管镜碎石取石术、腹腔镜下输尿管肾盂切开取石术、及传统开放手术。在腹腔镜下取石术中因为结石移位、多发结石，常导致取石失败或结石残留，有时需中转开放手术治疗增加了患者的经济负担和痛苦。2011年5月至2014年5月，我们用腹腔镜联合电子胆道镜和钬激光一次性治疗肾内多发结石和输尿管上段结石患者20例，效果满意。

临床资料

1 一般资料 本组20例中，男14例，女6例，27～86岁，平均53岁，为肾内多发结石合并输尿管上段结石，病史1～3年，平均13个月。肾内结石最大2.8cm，上段输尿管内结石0.8～2.0cm；，15例曾行1～2次体外冲击波碎石，疗效不著；3例曾行输尿管镜碎石取石术未获成功。入院后均行泌尿系统B超、KUB平片和静脉尿路造影（IVU）、泌尿系统CT平扫加增强扫描和CTU等检查。

2 手术方法 全麻，患者取健侧卧位。于腋后线12肋缘下切开皮肤约2cm，用血管钳尖端刺入并突破腰背筋膜，分离扩张后，食指伸入腹膜后间隙，向前内侧推开腹膜，置入用橡胶手套绑在5mm带有阀门的一次性Trocar上自制成的气囊扩张装置，用50ml注射器充气500～1000ml扩张腹膜后腔。再分别于腋中线髂嵴上2cm处穿刺10mm Trocar，此孔用于置入10mm腹腔镜，腋前线肋缘下穿刺5mmTrocar用于置入5mm器械。在腋后线切口处放置10mmTrocar用于置入5mm或10mm器械，接气腹机充入CO2气体，压力维持10～12mmHg。先观察并打开Gerota＇s筋膜，贴腰大肌游离肾脂肪囊，于腰大肌前方寻找输尿管并确定结石所在位置，可在结石上方用静脉夹夹住输尿管，以防结石移位；用腹腔镜切开刀切开输尿管壁取出结石。经5mm或10mmTrocar置入OLYMPUS电子胆道镜，一般腋前线Trocar距离输尿管更近，经此通道置入胆道镜并利用Trocar控制胆道镜头端，使其更易进入输尿管和肾盂，检查肾盂肾盏，小的结石直接用Cook套石篮取出，大的结石用500μm或200μm光纤（两种光纤胆道镜均可满意弯曲）的钬激光先碎石再取出。胆道镜也可进入输尿管向远端探查并处理狭窄，息肉、或结石。取石完成后向输尿管内放置双J管，用5-0可吸收线缝合输尿管切口，留置腹膜后腔引流管。

3 结 果 20例患者手术均顺利完成，手术时间约120～180min，平均140min；出血10～50ml。术后5～7d拔除导尿管，7～9d出院，复查B超未见结石残留。8～12周后拔除双J管。术后2例见轻度皮下气肿，无伤口感染、漏尿、脏器损伤等并发症。随访6～12个月，未见结石复发。

讨 论

目前，在治疗上尿路结石时，对一些结石过大、嵌顿过久，输尿管严重梗阻及上尿路感染或输尿管和肾内同时有多个结石时，为了尽快解除尿路梗阻，并尽可能一次取尽结石，以往常选择开放手术治疗。输尿管结石并发肾结石时，开放手术常需行输尿管和肾盂两处切口，甚至需要切开肾实质取石，创伤和出血明显增加，且肾内结石很难取尽，有人曾报道切开输尿管取石后应用胆道镜取出肾内结石［1］。输尿管上段结石如果采取输尿管镜处理，则上镜过程中很容易出现结石移位进入肾盂，导致手术失败，患者容易产生不满情绪，而经皮肾镜碎石术因为也使用硬性直镜，也难以取尽肾内各个肾盏内的结石，可出现出血、感染、增加肾切除的几率［2］。虽然近年来输尿管软镜技术逐渐普及，但随之而来的并发症和缺陷也开始显现，如肾内高压导致败血症、输尿管粘膜撕脱、较大结石碎石时间长、清石率低、费用高昂等［3，4］。而后腹腔镜输尿管切开取石术只需切开输尿管就可置入电子胆道镜检查肾盂肾盏和输尿管远近端，并配合钬激光碎石，取尽所有结石，与开放手术相比患者创伤更小。碎石取石过程中肾内压力低，而且取石彻底，其具有一次清石的优势［5，6］，因此随着经验积累和技术改进，也可作为一线治疗应用于体积较大的、复杂性输尿管上段及中段结石［7，8］。

为了成功方便地建立腹膜后腔隙，我们就地取材，利用每台手术都要使用的带有阀门的Trocar自制气囊，可根据手术需要，以充气500左右为宜。输尿管位于腰大肌前方，大多数情况下，腹腔镜下在腰大肌前打开Gerota＇s筋膜，向前内侧推开肾脂肪囊，在脊柱旁腰大肌前就可见到输尿管，有时脂肪囊较为致密，且包裹输尿管，这时我们的经验是术前确定结石距离肾盂或肾下极的距离，术中显露肾脏下极作为标志，后沿肾下极部位剔除少量脂肪后即可显露输尿管。后腹腔空间解剖结构对于初学者较难辨认，术前根据KUB、B超、CT等检查确定结石所处部位，有助于术中寻找输尿管和结石，一般结石所在部位输尿管膨大较硬，周围可能有粘连，用腔内器械碰触可以感知，判定是结石后切开。切开前可将结石远端或近端的输尿管游离显露清楚，确认是输尿管后才能切开，以免误将下腔静脉或腹主动脉旁钙化的淋巴结或钙化的大血管切开。可用剪刀剪开输尿管，或者用内藏式输尿管切开刀切开，尽量不要用电钩电切输尿管，以减少输尿管狭窄几率。良好的缝合是减少以后输尿管狭窄的保证，输尿管管壁炎症明显者不易缝合者也可以不用缝合［9］。输尿管上段因结石梗阻会增粗，有利于置入电子胆道镜，电子胆道镜比输尿管软镜直径粗，操作腔道直径大，可插入500μm的钬激光光纤仍能弯曲检查各个肾盏，将无法取出的较大结石击碎后取出，更便于碎石和取石且很少遗漏结石。碎石时只需将结石击碎至刚好能取出输尿管或肾盂即可，如果击得太碎而被冲出肾外将难以清理。

本组20例肾和输尿管上段结石，我们使用腹腔镜和电子胆道镜及钬激光顺利完成了取石手术，电子胆道镜图像非常清晰，远好于各种纤维镜，可明确肾盂肾盏和输尿管内其他病变以便于进一步处理，本组病例中有4例发现肾盏内肾乳头坏死钙化。在胆道镜监视下，对于肾盏狭窄，息肉及肾盂肿瘤等病变，可以用钬激光同时处理。

所以，尽管目前有体外碎石、输尿管硬镜、输尿管软镜、经皮肾镜、开放手术等多种技术手段用于治疗输尿管上段和肾内结石，后腹腔镜技术联合电子胆道镜与钬激光进行输尿管上段切开取石和肾内结石碎石取石术仍然是一种较为安全、高效的微创治疗方法。

［1］詹朝辉，任福金.纤维胆道镜在复杂上尿路结石手术中的应用［J］.现代泌尿外科杂志，2004，9（6）：203-204.

［2］张晓春，钱庆鹏.经皮肾镜取石术的并发症及其处理［J］.现代实用医学，2007，19（4）：262.

［3］程 跃，刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与展望［J］.现代实用医学，2012，24（6）：603-606.

［4］王 平，刘屹立，王 侠，等.复杂上尿路手术中输尿管镜技术的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：179.

［5］Skolarikos A，Papatsoris AG，Albanis S，et al.Laparoscopic urinary stone surgery：An updated evidence-based review［J］.Urol Res，2010，38：337-344.

［6］Ko YH，Kang SG，Park JY，et al.Laparoscopic ureterolithotomy as a primary modality for large proximal ureteral calculi：comparison to rigid ureteroscopic pneumatic lithotripsy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21：7-13.

［7］吴杰英，邱剑光.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管中上段结石［J／CD］.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2008，2：311-314.

［8］曹先德，孟 琳，周祥攀，等.首选后腹腔镜治疗复杂性输尿管上段结石的可行性分析［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26：169-171.