老年人根管治疗失败30例原因分析

北京市顺义区天竺卫生院（101312）张颖

龋病、牙髓病和根尖周病是老年人牙齿疾病中最常见的疾病，造成老年人牙髓病和根尖周病的主要病因有根面髓、压面过度磨耗、冠部隐裂、颈部楔状缺损等，根管治疗是治疗老年人牙髓病和根尖周病的有效方法，但在临床上由于种种原因，很多老年患者根管治疗后无症状的患牙又出现疼痛不适，牙齿松动，冠折，根折等。

近年来，尽管根管治疗技术、材料、器械等都有了飞速的发展，但根管治疗的成功率却并未有显著提高[1]。初次根管治疗术后1年的总成功率为68%～85%，根管治疗后患牙仍存在失败的可能。本文对我院2010年1月～2013年1月收治的30例老年人根管治疗失败的病例进行临床分析，总结失败的原因以供临床参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2010年1月～2013年1月共接诊因根管治疗后不适、疼痛、肿胀等再次就诊的老年患者30例，年龄60～76岁，男13例，女17例。发生在磨牙26例，前磨牙4例，其中7例患者行全冠修复。患牙诊断标准：根管治疗后2个月～3年内，患者有持续的不适症状，咀嚼时疼痛；牙齿松动，有瘘管或根尖区牙龈红肿，有叩痛或触痛，有不可修复的牙折裂；X线片显示：牙周膜增宽，原有根尖病变无缩小或增大，根充物尖端距根尖＞2mm。

1.2 治疗方法及结果 3例牙齿III°松动，叩诊（+），探诊牙周袋接近根尖部，予以拔除。1例冠折，根管内牙胶尖暴露，去除部分牙胶尖后银汞充填，调磨残根边缘，活动桥修复。4例冠根折达龈下4mm以上，患牙无法保留，予以拔除。充填物脱落7例，重新备洞，银汞充填后全冠修复4例。纤维桩核全冠修复3例。继发龋4例，去腐玻璃离子水门汀充填。其余患者拍X线片，显示根尖透光区扩大9例，无明显变化2例。其中根管内器械折断1例，转上级医院取出断针后再行根管治疗获愈。根管欠填7例，根管遗漏2例，分别行再次根管治疗获愈，有1例患者根尖病变直径约7mm，经反复根管换药抗炎，颊侧根1/2处瘘管仍不见好转，并有少许脓性分泌物，患者要求拔除，后发现为牙根纵裂。

2 讨论

2.1 老年患者除口腔情况较为复杂外，还多患有一种或多种系统性疾病，术前应常规测量血压，详细询问病史，在确保安全的前提下开展治疗。术前要耐心、细致的与患者沟通，让患者充分了解病情和治疗方案[2]。争取患者积极的配合，制定合理的分次治疗计划。术中及术后还应密切观察病人的全身状况，避免出现意外。老年人耐受能力较差，操作时间不要太长，要求医生操作必须熟练，尽量减少单次治疗时间。

2.2 糖尿病患者，由于机体的免疫力下降，全身及局部的炎症不容易控制，术后可导致根尖周炎的发生，并可能影响根管治疗的效果，治疗的同时应加以注意。多数老年患者都有较重的牙周炎症，且患病率和严重程度随年龄增高而增高。牙周牙髓联合病变时，医生往往更关注于根管治疗，牙周病的检查和治疗，没有引起医患双方的重视，从而丧失了牙周病早期治疗的时机，直到出现深牙周袋引起根尖周组织感染，患者出现疼痛症状才就诊，也是导致根管治疗后疼痛的原因之一。

2.3 继发性牙本质及修复性牙本质的形成使磨牙髓腔逐渐缩小，髓室顶和底连在一起，且髓室底部沉积的牙本质较顶部厚且形态不规则，髓腔的形态由年轻时的箱状变为老年时的浅碟形[3][4][5]。同时长期牙齿的磨耗使牙冠变短，开髓时无落空感，应控制进针深度，反复探查。如果对患牙髓腔形态不了解，开髓时就可能会破坏髓室底的形态，进而加大了寻找根管的难度，根管治疗后的牙体组织抗力性变差，容易导致机械性髓室底意外穿孔[6]。欠填多由于根管狭窄、弯曲致根管成形时长度丢失或根管预备时形成台阶，丢失及台阶以下的部分存留有大量的细菌可致治疗失败。根管长度测量仪的使用及术前、术中、术后常规拍根尖片可防止超填、欠填的发生。

老年人根管变窄，常呈线形，甚至部分或全部根管闭锁。治疗时应采用冠根向预备方法，将根管冠部敞开后再进行根尖段的预备，提供根管大锥度的预备，尽可能减少预备过程中产生的碎屑和坏死组织进入根尖孔[7]。可选择10号、15号扩大针或C锉结合乙二胺四乙酸（EDTA）逐步探通。EDTA的使用，提高了根管预备的速度，缩短了老年患者治疗的时间。对于弯曲细小或钙化的根管，扩大时如遇困难要适可而止，可不必强行扩通，以避免造成侧壁穿孔以及器械折断，给治疗带来更大的困难。

2.4 根据患牙的解剖特点设计合理的开髓口外形，开髓要完全，使髓室底和根管口充分暴露，建立进入根管的理想通路。开髓时应避免将喇叭形的根管口磨平，破坏根管口的自然形态，从而增加寻找根管的难度。白色的修复性牙本质与颜色偏暗的髓室底是寻找根管口的标志。熟悉根管口分布特点、根管系统的解剖和变异规律，治疗中仔细检查避免遗漏根管[8]。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段，X线偏移投照可显示遗漏根管的存在，并确定其位置。但受目前医疗技术水平的限制，侧副根管的遗漏仍难以避免。

2.5 老年人牙釉质及牙本质的脆性增加；牙齿的缺失造成咬合关系的改变；根管治疗后的牙齿被用作基牙进行修复，使患牙承担过大的咬合力；治疗中根管的过度预备，这些因素均可以导致冠、根折，充填物脱落的几率增加。治疗时要适当降低咬合，治疗结束后及时全冠或桩核修复，根管预备时避免在一个地方做拉锯式过分预备。

2.6 对于老年人，除极松动的牙齿外，即使是残根也应尽量保留，根据老年人的实际条件可用桩、钉修复或经过完善的根管治疗，将其保留下来以做覆盖义齿用。保留牙根对提高咀嚼功能及防止牙槽骨吸收具有重要意义。

2.7 4例继发龋为磨牙接触点下方的根面龋，是由去龋未净或充填不严密造成的。操作中应去净龋坏，在充填邻面龋洞时合理应用邻面成形装置，必要时应用排龈线或切除部分牙龈，以保证邻面洞的严密充填。

我国已逐渐进入老年人口型国家。随着氟化物的广泛应用、口腔卫生知识的普及、人群口腔保健意识的提高，儿童及成年人口腔疾病的患病率明显下降，但老年人口腔疾病的患病率却有上升的趋势。随着口腔医疗技术的发展，生活水平的提高，老年人的口腔疾病类型也发生了改变，老年人无牙颌的比例也逐年下降，更多的自然牙存留下来，经历了增龄性的改变，使治疗更为复杂而有特点。老年人多患有各种疾病，有些患者行动不便，多愿意就近就医。虽然老年人的根管治疗相对年轻人有一定困难，但作为基层临床医生，只要有耐心、细致、严谨的工作态度，熟练的操作技术，老年人的根管治疗也会取得良好的治疗效果。

综上所述，老年人根管治疗有其自身的特点，在临床工作中需要特别注意。由于髓腔和根管的增龄性变化，临床上经常找不到根管口，遇到钙化或弯曲细小的根管以及因对根管难度估计不足造成根管内器械分离等很多复杂情况，遇到这种问题往往要花费更多时间，耗费更多器械，但却不一定取得更好的效果。在对老年患者根管治疗时，应熟悉根管解剖形态，准确掌握操作长度，坚持无菌操作，配合熟练精湛的医疗操作及相关的防治方法，能提高根管治疗的成功率。在临床实践操作中，行根管治疗时除应详细询问病史（如有无高血压、心脏病和糖尿病等）及全面仔细地进行术前检查，严格掌握适应症外，关键是应认真细致的操作。由于老年患者根管治疗比常规根管治疗需要更多的时间，开口时间较长，拍摄X线片次数较多，因此术前一定要与患者进行充分交流，术中及术后还应该密切观察病人的全身状况。此外，在老年患者的治疗上还需要更多的耐心，遇到疑难问题时可能需要比年轻人更多的复诊次数，避免过长的操作时间。