难治性心力衰竭的非药物治疗应用进展

天津市宝坻区史各庄卫生院（301800）戴成久

难治性心力衰竭是一种临床诊断。患者休息或轻微活动即感气急、端坐呼吸、极度疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷、运动耐量降低伴呼吸困难，骨骼肌萎缩，心源性恶病质，顽固性水肿，肝脏进行性增大伴右上腹疼痛。心尖搏动向左下扩大，可闻及第三心音奔马律；三尖瓣反流时，沿着胸骨左下缘可闻及收缩早期及全收缩期杂音。部分患者持续存在心动过速和（或）舒张期奔马律。血压偏低，还可存在胸腔积液、腹水或心包积液及持续存在双侧肺部湿啰音等。过去几十年由于对心力衰竭的病理生理机制的深入了解，显著提高了心力衰竭的治疗效果，许多患者延长了存活时间，同时也改善了患者的生活质量。但仍有部分心衰患者对传统药物治疗反应差，这部分患者称为难治性或顽固性心力衰竭。近年来，心衰的非药物治疗的有效性给这部分心衰患者带来了曙光。心衰的非药物治疗包括心脏再同步治疗（CRT）、心室辅助装置、经皮心肺辅助（PCPS）、血液净化技术、心脏移植、干细胞移植，现将几种治疗方法综述如下，以供参考。

1 心脏再同步化治疗（CRT）

心脏再同步化治疗已经成为一种除药物治疗外最有效的治疗方法。经循证医学证实CRT可提高晚期心衰患者生活质量、降低再住院率及病死率[1]。国内外许多研究证实CRT的有效性。MIRACLE试验是第一个用于评价CRT机制和疗效的前瞻、随机、双盲、平行性对照研究。与对照组相比，CRT组患者所有参数都有显著改善，6分钟步行距离从平均300m增加至350m（P＜0.001），生活质量评分改善22%，心功能平均改善Ⅰ级。此外，左心室舒张末期内径明显缩小，提示CRT可以逆转左室重构[2]。

COMPANION研究，即心力衰竭药物、起搏和除颤治疗的比较。试验开始于2000年，为多中心、前瞻、随机对照临床试验，旨在比较单纯药物治疗、药物加CRT、药物加CRT加ICD3组的疗效。其试验结果为与最佳药物治疗组比较，其余2组全因死亡及再住院的主要终点均减少20%，随访16个月，CRT组病死率（次要终点）相对减少24%（绝对减少4%）（P＝0.006）；CRT和ICD组相对减少36%（绝对减少7%）（P＝0.003）[3]。

CRT适应证：在已接受最佳药物治疗仍持续存在心力衰竭症状、LVEF≤35%、心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级、窦性节律时心脏失同步（目前定义为QRS间期大于0.12秒）患者行CRT（除非禁忌证）列为一类建议。心脏的不同步性表现在三个水平：房室不同步、心室间不同步、心室内不同步。CRT通过纠正以上三个不同步而使整个心脏运动趋于协调，能够更有效的向外周泵血，改善心功能。

2 心室辅助装置

心室辅助装置诞生于上世纪60年代，随着技术的发展，该装置变得更小、更安全、更持久。左室辅助设备提供了血流动力学支持，可以植入体内使患者可以走动并出院。心室辅助装置可分为可植入型和非植入型，根据血流搏出方式分为搏动泵和非搏动泵，实际应用中又分为短期辅助（数天至数周）、中期辅助（数周至数月）和长期辅助（数月至数年）。非植入型装置主要用于短期心脏辅助，可植入型装置多用于长时间心脏辅助治疗。适用于心脏手术后心功能不全恢复前辅助治疗、心脏移植术前临时支持、终末期心力衰竭长久支持。应用指征：左房压＞2.7Kpa（20mmHg），收缩压＜10.7Kpa（80mmHg）；心脏指数＜2.0L（min/m2）；尿量＜20ml/h；体循环阻力＞2100dyn.s/cm。并发症：出血、感染、右心衰、血栓、气栓等。到上世纪末全世界至少有1500例应用心室辅助装置存活达50天。国内相继有心室辅助装置临床应用的报道[4][5]。

3 经皮心肺辅助（PCPS）

PCPS源于体外循环技术（CPB），能对急性呼吸或循环衰竭患者进行有效的循环呼吸支持。PCPS的优点在于经皮穿刺即可建立床旁体外循环，迅速纠正各种原因所致的心肺衰竭[6]，是一种有效且副作用较少的床旁辅助循环支持系统。掌握恰当的时机及时开始PCPS辅助，是提高PCPS辅助治疗成功率的关键，但也有不同标准。Philips等首次成功应用便携式经皮人工心肺装置于治疗创伤后呼吸衰竭的患者；此后经过几年的研究与临床应用，PCPS技术不断进步，治疗成功率也不断提高。目前，PCPS的支持应用在国内还处于初级发展阶段，是疗效肯定、有前景的重症急救治疗方法，随着研究认识的深入和专业团队的充实，该术式将挽救更多的危重患者，改善其预后及生活质量。

4 血液净化技术

血液净化技术是用一定的仪器和设备，将患者血液引出体外，经过一定程序清除体内某些代谢废物，再将血液引回体内的过程，血液净化用于难治性心衰患者可以减轻水钠潴留，有效阻断了神经体液激素的过度激活，减轻了心脏负荷，减少了对心脏的毒性。目前，国际上血液滤过最合适的选择标准尚未建立，治疗心衰的血液滤过模式及方法也无统一的标准。国内多家单位的报道均是采取持续血液滤过（CVVH）方式[7][8][9][10][11][12]。而CVVH模式可最大限度的模拟肾脏的清除模式，持续、缓慢、等渗地清除血浆中的水和溶质，使血浆蛋白浓度相对升高，减轻水肿。江建强和马国英[13]对11例心衰伴肾衰竭患者进行CVVH治疗取得了满意的临床疗效。

5 干细胞移植

采用干细胞移植治疗心力衰竭，利用骨髓干细胞可以定向分化的特点，将干细胞通过导管或者心内膜下直接注射的方法植入心脏梗死区域，使之分化成心肌细胞而达到治疗的目的。目前，已有多个荟萃分析表明干细胞移植治疗慢性心衰可改善患者心功能，主要表现为左心室射血分数不同程度地升高。但干细胞移植在临床广泛应用的主要问题是干细胞存活率低和安全问题。李红海等[14]研究发现干细胞在体内存活率约为8%，移植细胞大量丢失与心肌梗死相关区域的炎症反应存在一定的相关性。

6 心脏移植

心脏移植技术最初的应用是在1967年，自此以后，心力衰竭的治疗就进入了新的发展阶段。但在很长的一段时期内，心脏移植技术并没有得到很大的发展与应用，其主要原因是因为移植排斥反应与感染造成了极大的死亡率。直到近年来，免疫抑制药物以及心肌保护技术等新技术的广泛使用才促使心脏移植技术有了新的发展。目前，心脏移植面临的最主要难题就是心脏供给问题。因此必须妥善解决上述亟待解决的问题，才有可能使心脏移植在临床大规模展开，成为终末期心衰治疗的常规手段。

综上所述，难治性心力衰竭患者在心脏再同步治疗（CRT）、心室辅助装置、经皮心肺辅助（PCPS）只能暂时缓解患者心衰症状、挽救患者生命，不能长期解决心力衰竭根本问题。随着各临床实验的不断深入，移植技术、抗排斥药物不断进展，干细胞移植和心脏移植会得到普遍应用，能大幅度降低死亡率并减少再住院率，改善生活质量，前景光明。