狂犬病误诊为精神障碍3例

于相芬 孙振晓

1 病 例

病例1：患者，女性，51岁，农民，山东沂南人。于2月前被狗咬伤，当时未作任何处理。于7天前出现不能行走、恐惧害怕、紧张不安、失眠、哭泣、言语零乱，到当地医院治疗1天病情无好转，转至某市级医院治疗，给予甲古胺、奋乃静等药物治疗，仍失眠、言行紊乱、双目呆滞，不能行走，且出现四肢肌张力高，时有怕水怕风，但仍能喝水，于2007年12月7日11时转入我院。入院体格检查：四肢肌张力高，余未见异常。精神检查：意识朦胧，定向力差，表情茫然，对问话时答，时不答，答话欠切题，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。未见妄想。记忆、智能无法检查。注意力涣散，情绪不稳，易烦，行为做作，幼稚，无自知力。辅助检查：血常规：Hb155g/L，WBC11.8×109/L，N 0.703，L 0.183，M 0.114。 心电图示：窦性心动过速，T波异常，ST段Ⅰ、avl，Ⅱ、Ⅲ、avf V2-V6下移≥0.05mv。诊断：癔症性精神病。给予氯硝西泮1mg静脉点滴。下午3点出现

呕吐咖啡色胃内容物，夜间呈谵妄状态，牙关紧闭，全身肌张力高，血压150/80mmHg，T38.8℃，分泌物多大量流涎、咽不下水，烦躁不安，时有抽搐，于12月8日8：30分自动出院，当日下午死亡。经讨论，改诊狂犬病。

病例2：患者，男性，30岁，农民，山东郯城人。因紧张恐惧、烦躁不安、恶心、呕吐7天于2003年9月20日入院。2003年8月24日在当地被狗咬伤右侧面部及内眦部，及时到当地医院清创缝合，泪道导管引流，并常规注射狂犬疫苗。于入院前7天病人出现失眠、头痛、呕吐，害怕自己得了狂犬病，于入院前3天病情加重，表现为彻夜不眠，反复呕吐，呕吐物为胃内容物，含胆汁，大量流涎，不敢进水，述头痛，心里难受，担心得了狂犬病等，求治心切。初步诊断为：混合性焦虑抑郁反应。给予输液、青霉素、氯硝西泮、奋乃静等药物治疗，症状无明显减轻，仍呕吐大量胃内容物，含胆汁，大量流涎、咽不下水，烦躁不安，9月22日，体温升至37.4℃，9月25日，体温39.4℃，且出现昏迷，抽泣样呼吸，渐停止，心跳微弱，即给予胸外心脏按压，呼吸、心脏三联针，吸氧、甘露醇、纳络酮等治疗，患者逐渐恢复自主呼吸，心跳渐有力，但仍处于昏迷状态，继续给予降颅压、利尿、扩容、抗感染治疗，9月26日再次出现呼吸停止，给予积极抢救后，自主呼吸恢复，但仍处于昏迷状态，家属放弃治疗，于出院当日死于呼吸循环衰竭。经讨论，改诊为狂犬病。

病例3：患者，男性，37岁，工人，河南人。于2004年4月在临沭一水利工地被狗咬伤右手，即在当地常规注射狂犬疫苗。于7月25日饮用少量啤酒后即出现头痛、头晕、恶心、疲乏、大量流涎、烦躁不安、全身肌肉痉挛，在当地医院诊断为狂犬病，家属强烈要求转入某市级医院治疗，并隐瞒被狗咬伤史，极力强调患者有饮酒史，市医院考虑酒戒断症状，于7月30日转入我院治疗，入院后见患者烦躁不安，大量流涎，抽泣样呼吸，渐停止，心跳停止，经积极抢救后，呼吸心跳恢复，意识转清，遵家属意见于7月31日转入他院治疗，于8月5日死于呼吸循环衰竭。经死亡病例讨论，改诊为狂犬病。

2 讨 论

狂犬病系狂犬病病毒所致的人畜共患急性传染病，人狂犬病通常是病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛, 进行性瘫痪。临床经过可分为前驱期、兴奋期、麻痹期。本病临床诊断的主要依据有被狂犬或病兽咬伤或抓伤史, 以及上述的典型症状。确诊依赖于检查病毒抗原或尸检脑组织内基小体[1]。

近年来，以精神症状为首发表现的狂犬病时有报道，极易误诊为精神疾病[2-6]。本文3例患者以精神症状为首发症状，均误诊为精神障碍。分析误诊原因为：①精神科临床医师缺乏传染病知识，诊断思路过窄。由于狂犬病临床病例较少，大多数临床医护人员未见过典型病例，再加上此3例患者以精神症状为主要表现，误诊为精神障碍。②临床表现不典型，造成误诊。大多数医护人员所掌握的狂犬病知识是从书本上或教师授课时获得，如特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，本文3例患者临床表现并不典型，以致误诊。③家属隐瞒病史。本文中第3例在当地医院拟诊狂犬病，但家属处于侥幸心理，到上级医院治疗时隐瞒狗咬伤史，以获得治疗机会。④医护人员警惕性不高。在收治病例2患者后，遇到病例3时，曾有护士发现患者唾液分泌多，抽泣样呼吸，刺激后全身肌肉痉挛，类似病例2表现，怀疑狂犬病，并向患者家属询问有无狗咬伤史，但家属开始隐瞒，后经追问病史，方承认有狗咬伤史。

狂犬病所致精神障碍的机理尚未完全阐明，病理解剖可见脑实质和脑膜水肿、充血和微小出血，与其他病毒性脑炎的病变相似，基底神经节、中脑及脑桥神经元有明显充血和严重变性，可能是精神障碍发生的主要因素[7]。

狂犬病所致精神症状与精神疾病不仅病因不同，临床特点也有明显的区别，应注意与下列常见精神疾病进行鉴别[8]。癔症：病前性格急躁，好感情用事，起病前常有精神刺激，病后精神症状波动性大，时轻时重，且带有明显的癔症色彩，症状具有明显的夸张性、戏剧性。 而狂犬病患者精神症状常表现为持续、进行性加重，部分患者症状虽有癔症色彩，但患者面部表情不生动，烦燥不安、紧张、恐惧，精神因素和症状内容间无直接联系，提示治疗效果差，患者同时常伴有发热、出汗、流涎、血白细胞增高等症状。躁狂症：狂犬病患者虽兴奋话多，但言语内容不丰富，单调、重复，语言无感染力，且无相应的情绪高涨可与躁狂症鉴别。精神分裂症：狂犬病患者思维联想障碍不明显，内容不脱离现实，妄想不泛化，求治心情迫切可与精神分裂症鉴别。躯体感染所致精神障碍：患者发热、血白细胞增高，同时伴有精神症状易被误诊为躯体感染所致精神障碍。狂犬病患者一般意识清晰，常有恐水、畏风等症状及犬咬伤史可鉴别。

[1] 周伟.狂犬病误诊为精神分裂症1例[J].广东医学,2003,24(10):1045.

[2] 李志猛,刘忠.以精神症状为首发的狂犬病1例[J].临床精神医学杂志,2011,21(3):170.

[3] 成建民.以附体症状为首发的狂犬病1例[J]. 临床精神医学杂志,2007,17(2):75.

[4] 刘国庆.狂犬病误诊为癔病1例[J].中国民政医学杂志,2000,12(6):371.

[5] 苏中华.狂犬病在精神科首诊1例[J]. 临床精神医学杂志,2003,13(2):122.

[6] 黄爱菊.狂犬病误诊为精神病1例报告[J].山东精神医学,1995,8(3):37.

[7] 陈志雄.狂犬病致精神障碍2例[J].广东医学院学报,1995,13(2):174-175.

[8] 蓝长安.狂犬病引起的精神障碍[J].重庆医学,1992,21(3):155.