首发睡眠幻觉症状的发作性睡病1例报告

周锦泉 张 溪 董再文

发作性睡病是一个慢性神经变性并且可能有自身免疫介导的终身性疾病，临床表现为病程初期睡眠增多，病程初期或随后出现猝倒(强烈情感刺激导致的肌肉失张力)[1]，可能出现的症状有入睡前或觉醒前幻觉、睡眠瘫痪、夜间睡眠问题(生动的梦境、夜间经常觉醒)、性格和行为改变、肥胖、认知障碍、性早熟[2]，约10%的患者出现四大症状[3-4]。临床较为少见，容易出现误诊。

1 临床资料

患儿女性，6岁，因“入睡时出现幻视10月”入院。于10月前无明显诱因反复出现夜间入睡时幻视，诉见到各种鬼怪(具体不能详细描述)而惊醒，有时大叫、躁动不安，以至于不敢入睡。1月后病情渐加重，老师发现其白天上课时候也入睡，在活动中有跌倒，多在站立、行走、看电视或进食时容易出现。家长认为患儿夜间睡眠差，白天精神不好而未引起重视。发作时患者双眼闭合，四肢发软，呼之不应。每次持续2～10分钟后可唤醒，醒后容易出现嗜睡、烦躁、哭闹。发作次数逐渐增多，最多每天发作十余次。曾先后在多家医院反复就诊，诊断为癔症、癫痫等而予以抗癫痫治疗，效果不佳，精神症状更为明显，精神萎靡、吐字不清、不自主吐舌、睡眠增多，脾气暴躁、爱哭闹、经常打人。发病以来患儿易怒、言语及活动减少，10个月内体重增加7Kg，饮食、大小便正常。既往史、个人史正常，无家族史。体格检查：T36.8℃，P101次/分，R18次/分，Bp95/65mmHg，身高112cm，体重23Kg。除吐字不清外，其余查体未见明显异常。智力发育正常。精神检查：意识清晰，定向可。言谈举止与周围环境协调。对答基本切题。除病史外未引出幻觉、妄想，未见思维障碍。情绪不稳定，易激惹。注意力欠集中。检查过程中，时有双眼闭合，需大声呼唤才能勉强睁开。自知力存在。

辅助检查：(1)血常规、血生化、丙戊酸钠血药浓度、肌酶学、头颅CT、胸片、心电图、心脏彩超、脑脊液压力、常规及生化均无异常。头颅MRI：右侧海马沟稍增宽。(2)视频脑电图报告：清醒中各区以欠规则5～8Hz20～80μvθ、α活动相混合为背景，间有低幅β活动，两半球大致对称。过度换气试验(HV)视反应正常。睡眠周期紊乱。全程监测中未见癫痫样放电。(3)多导睡眠监测：行白天过度嗜睡检查，即多次小睡潜伏期试验。夜间多导睡眠图监测示平均睡眠潜伏期缩短为6～8min，觉醒次数增多，睡眠觉醒周期紊乱，REM潜伏期缩短，直接进入REM睡眠，REM期睡眠在全部睡眠的比例增高。经过充足的睡眠(≥6h)后，次日试验见2次睡眠始发快速眼动期。

结合以上资料，最终诊为发作性睡病。给予利他林5mg/d治疗5天，症状基本缓解，患儿白天睡眠明显减少，尤其是在学校上课时间。随访1年，患儿可正常生活、上学。

2 讨 论

该病患病率约为0.2%～0.9%，男女患病率无明显差异，多数病例始发于10岁以后，10岁以前发病者约占5%，部分患者有家族史。有研究表明脑内神经肽orexin缺乏或其受体功能缺陷可能导致发作性睡病的发生[5]，也有报道认为与脑干网状结构上行激活系统功能降低或桥脑尾侧网状核功能亢进有关。主要表现为发作性睡病四联症：发作性睡眠100%、猝倒70%、入睡前幻觉25%、睡眠瘫痪5%[5-7]。上述四联症并非每位发作性睡病患者均全部出现，约2/3患者仅表现为短暂性睡眠发作，另1/3患者除短暂性睡眠发作外至少伴有三个附加症状之一，以猝倒发作最多见。部分患者可同时伴有夜间睡眠障碍及情感障碍。其病理生理学改变主要是睡眠周期紊乱、快速眼动睡眠期提前出现，一般在睡眠开始8min内或一入睡即刻出现，其临床表现与快速眼动睡眠期睡眠调控障碍明显相关[4-6]。该患儿有明显的睡眠幻觉、白天睡眠增多、猝倒，尤其脑电图可见睡眠周期紊乱，多导睡眠图提示睡眠潜伏期缩短、睡眠周期紊乱，加上该患儿发病后体重明显增加(10个月内体重增加7Kg)，性格发生改变，也支持文献报道的发作性睡病有一些体重增加、性格改变等一些非特异性症状[4]。根据典型的临床表现和多导睡眠脑电图监测结果不难做出诊断，但临床上很少有患儿四联症全部典型出现，因而容易出现误诊。该患儿以睡眠幻觉为首发就诊，根据患儿的年龄及发作特点，虽然脑电图检查未见癫痫样波，但一直应用了抗癫药。反复更换多家医院均误诊为颞叶癫痫、癔症等，使明确诊断更加困难。虽然有睡眠增多的表现，但并不以此为主诉，又缺乏全面细致的病史采集、忽略本病的特征是误诊本病的根本原因，提示临床医师采集病史要有宽广的临床思维，加强不同学科之间的联系与沟通，提高少见病、疑难病例的诊疗水平很有必要。

[1] Nevsimalova S,Jara C,Prihodova I,et a1.Clinical features of childhood narcolepsy,Can cataplexy be foretold[J].Eur J Paediatr Neurol,2011,15(4):320-325.

[2] Nevsimalova S.Narcolepsy in childhood [J].Sleep Med Rev,2009,13(2):169-180.

[3] Bonakis A,Howard RS,Williams A.Narcolepsy presenting as REM sleep behaviour disorder [J].Clin Neurol Neurosurg,2008,110(5):518-520.

[4] Plazzi G,Parmeggiani A,Mignot E,et a1.Narcolepsy-cataplexy associated with precocious puberty. Neurology,2006,66(10):1577-1579.

[5] Shorvon SD.Handbook of Epilepsy Treatment[M].2nd.London:Wiley-Blackwell,2010:151-152.

[6] Aran A, Einen M, Lin L,et a1.Clinical and therapeutic aspects of childhood narcolepsy-cataplexy:a retrospective study of 51 children[J].Sleep-Rochester,2010,33(11):1457-1464.

[7] Akintomide GS, Rickards H. Narcolepsy: a review[J]. Neuropsychiatr Dis Treat,2011,7(1):507-518.