肥厚型心肌病患者的心电图改变

马志玲综述 邵虹审校

·综述·

肥厚型心肌病患者的心电图改变

马志玲综述 邵虹审校

肥厚型心肌病的病理改变主要以心室肌肥厚为特征，并且还会影响到左心室以及室间隔，很多是非对称性左室肥厚。该病的心电图异常率和患者有无症状、室间隔肥厚程度密切相关。而ST-T异常是肥厚型心肌病较常见的心电图表现之一。本文主要对肥厚型心肌病，尤其是心尖肥厚型心肌病的心电图改变现象进行综述。

肥厚型心肌病；心尖肥厚型心肌病；心电图

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是临床常见的染色体显性遗传性心脏病，患者主要表现为心肌非对称性肥厚、心室腔变小等特征。目前，肥厚型心肌病的发生率为0.2%［1］，国内流行病学研究的发病率180／10万［2］，年死亡率为1%～2%［3］。根据心肌肥厚部位，肥厚型心肌病可分成4种类型［4］：Ⅰ型，前室间隔肥厚；Ⅱ型，前后室间隔肥厚；Ⅲ型，室间隔和左室侧壁均肥厚；Ⅳ型，前间隔与左室下后壁肥厚。其中，临床最为常见的是Ⅲ型（即心尖肥厚型）［5］，其发病原因尚不明确，以心尖部位及其附近心肌纤维排列混乱、心肌肥厚为主要特征。大多数肥厚型心肌病患者存在不同程度的心电图异常，较为常见的是ST-T异常改变。

本文主要综述肥厚型心肌病心电图的改变情况，尤其是心尖肥厚型心肌病的心电图改变。

1 肥厚型心肌病心电图的临床分析

肥厚型心肌病心电图诊断标准：经二维超声检查，患者心室壁厚度＞15mm（若患者年龄＜18周岁，则超过同龄人均值即可），同时排除由高血压等其他类似疾病并发症引起的肥厚型心肌病，排除具有类似表现症状的疾病如风心病、肺心病以及冠心病等［6］。患者通常存在不同程度的异常心电图表现，最为常见的是ST-T异常、ST段下移而T波倒置等，T波倒置的标准为＞1 mm的深度至少在2条导联上，除了aVR、V1和V2导联［7］，并且很多患者均伴随异常Q波。根据李娟［8］的研究，在88例肥厚型心肌病患者中，以心尖部肥厚者居多，且大多数患者的心电图都会出现异常改变，尤其是具有明显征兆的梗阻性患者的心电图和正常心电图相比存在显著差异［9］。88例患者中，40例有ST-T改变，26例有异常Q波；并且在对患者实施超声波动态检查时发现，梗阻性患者即便是未出现左心室肥厚现象，也会检出心电图异常，但心电图针对肥厚型心肌病并不具有特殊的诊断价值［10］。徐娟等［11］采集相关数据后分析发现，肥厚型心肌病患者心电图异常Q波的发生率低于心肌梗死患者异常Q波的发生率，前者主要呈现为QR、qrs或QS型，多出现在V4～V6导联位置；也有很少一部分患者的异常Q波会出现在右胸导联位置，一般情况下Q波呈离散型分布，波形既深又窄，且Q波的时限比正常时间短约0.03～0.04 s。据李应钦等［12］报道，Q波主要是由房室间隔部位异常激动所形成的。许多研究表明，肥厚型心肌病患者QTd及最大QT间期是延长的［13－16］。如果对房室间隔肥厚部位实施消融或切除，这些现象就会立刻消失。

马秀云［17］的研究结果表明，很多患者的心电图ST-T改变呈水平型或下斜型压低且呈现冠状T波的图像，而只有极少数患者的ST-T段呈下垂型压低，因此在临床诊断中容易被误诊为心肌缺血。在临床诊断肥厚型心肌病时，需要注意与冠心病进行鉴别诊断，建议仔细辨别如下几处：①肥厚型心肌病的心电图在V4～V6、Ⅱ、Ⅲ导联上通常会出现很深窄的Q波，而冠心病的心电图呈现一个动态演变的过程；②肥厚型心肌病患者的发病年龄一般在30岁之前，且通常有心肌病的家族史，在左胸骨边缘或心尖位置偶尔能听见收缩期出现杂音，而冠心病患者则伴随有冠状动脉粥样硬化，很少会听见杂音；③肥厚型心肌病的冠状动脉造影显示正常，但冠心病的冠状动脉造影显示异常。肥厚型心肌病的发病速度很快，并且患者的临床表现具有多样化，心电图改变也各不相同，所以其特异性较低，故临床很容易导致误诊。如果临床诊断中发现心电图改变的情况，在排除继发性因素后可优先考虑肥厚型心肌病的可能。医生应充分把握肥厚型心肌病的诊断依据，将没有继发性因素而出现心电图异常的患者归类为肥厚型心肌病［18］；然后结合其临床特征，配合多普勒彩超的诊断，从而大大提高该病的诊断准确率。

2 心尖肥厚型心肌病心电图的临床分析

心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）属于原发性心肌病，患者主要表现为心尖部位及其附件心肌肥厚、心肌纤维排列紊乱的特征，并且常常伴随有左室流出道梗阻以及压力阶差，而心源性猝死是其较严重的并发症［19］；发病年龄在15～80岁，以40～65岁多见，男性多于女性［20］，也即该病多发于40～65岁的男性。心尖肥厚型心肌病患者的心电图显示极具特征性，心电图上会出现巨大的倒置T波，很容易被观察出来。该病的病变部位只局限于心尖部，一般不会导致左室流出道狭窄，通常是借助体检心电图中发现的左胸导联巨大倒置的对称性T波或左胸导联R波升高而确诊［21］。

现阶段针对心尖肥厚型心肌病还没有统一的诊断标准，主要借助二维超声心动图来辅助诊断，其临床特点为心尖部心肌明显增厚约（24.7±6.5）mm。通过心尖四腔切面观察可发现左室心尖部心腔收缩期闭塞，且舒张末期呈现“铲形”。根据徐亮等［22］的报道，心尖肥厚型心肌病特征性心电图的主要变化如下：①胸导联出现巨大倒置的T波且无动态改变，主要以V3、V4导联为主；②QT间期延长、ST段压低，主要以V3～V5导联较为显著，T波倒置最深；③左室面出现高电压，且Q波常消失，这和赵秋霞［23］的研究结果相符。心电图主要表现为ST段下移和T波倒置呈正相关关系，胸前导联T波倒置有TV4＞TV5＞TV3的情况，心电图异常但没有任何动态改变。同时据张文彬等［24］报道，患者左胸导联多呈现RV5＞RV4＞RV3的规律性变化，这可能与心尖肥厚的最厚位置有略微变化相关。有些患者还伴随有下壁导联Ⅱ、Ⅲ以及侧壁导联Ⅰ、aVL的R波升高的现象，这可能和肥厚的心肌累及心尖偏左上侧面相关。同时，还存在一部分患者因为产生剧烈的胸痛很容易被误诊为急性前壁或前侧壁心内膜下心肌梗死。在运用心电图进行鉴别时，需重点观察患者的胸前V5、V6导联R波振幅是否增大，胸前导联ST-T改变是否保持稳定不变，心肌酶学是否发生改变等。此外，心尖肥厚型心肌病的T波倒置和肥厚部分心肌复极异常密切相关，也可能与心肌肥厚相对缺血、心腔缩小等因素有关。

3 总结

临床研究认为，肥厚型心肌病的主要表现为心绞痛、心电图ST-T改变或异常Q波。目前超声心动图是确诊该病的重要检查手段，但心尖肥厚型心肌病患者的临床症状不明显，二尖瓣没有出现异常运动，并且其心尖肥厚主要出现在心室壁下1／3。在这种情况下，心电图能反映出心肌纤维排列紊乱，说明它对于心尖肥厚型心肌病的早期诊断具有更大的价值。Ryan等［25］报道称，经临床和基因检查确诊为肥厚型心肌病的195例患者中，心电图异常者154例，占79%，而超声心动图异常者146例，占75%，因此认为心电图筛查的敏感性高于超声心动图。Charron等［26］对10个已被证实存在基因突变的肥厚型心肌病家族中的155名成年人进行了研究，其中77人有基因突变，另78人基因未受影响。将心电图和超声心动图的诊断标准分为主要异常和次要异常。心电图的主要异常包括异常Q波、左室肥厚和明显的ST-T改变；超声心动图的主要异常是指左室肥厚＞13 mm。结果显示，通过心电图的主要异常诊断肥厚型心肌病的敏感性和特异性分别为61%和97%；而通过超声心动图的主要异常诊断该病的敏感性和特异性分别为62%和100%。故认为心电图和超声心动图对家族肥厚型心肌病成年患者具有相似的诊断价值。总之，心电图可用于肥厚型心肌病的初步筛选，再结合超声心动图可提高不同类型肥厚型心肌病的诊断率。

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Changes of ECG in patients with hypertrophic cardiomyopathy

Ma zhiling，Shao hong（Electrocardiogram Room，Departmentof Cardiology，Xijing Hospital，Xi'an Shanxi710032，China）

The pathological change of hypertrophic cardiomyopathy（HCM）ismainly characterized by ventricular hypertrophy which has an impact on left ventricle and interventricular septum，with amajority of asymmetric left ventricular hypertrophy.As far as the disease is concerned，the abnormal rate of ECG is closely related to whether the patient has a symptom and the hypertrophic degree of interventricular septum.However，the abnormality of ST-T interval is one of the usual ECG representations for patients with HCM.This papermainly reviews the ECG changes of HCM，especially those of apical hypertrophic cardiomyopathy.

hypertrophic cardiomyopathy；apical hypertrophic cardiomyopathy；electrocardiogram

R542.2；R540.41

A

1008－0740（2014）02－0143－03

2014－02－16）

（本文编辑：顾艳）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.018

国家国际科技合作专项项目（2014DFA31980）

710032陕西西安，西京医院心脏内科心电图室

马志玲，主治医师，主要从事临床心电图的诊断，并参与肥厚型心肌病心电图的相关研究。

邵虹，E-mail：2235390673＠qq.com