单侧椎弓根螺钉治疗极外侧型腰椎间盘突出症

王刚，周健，张复文，刘德宝，卜海富

(安徽医科大学第一附属医院骨科一病区，安徽 合肥 230022)

极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumber disc herniation，FLLDH)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，在全部腰椎间盘突出症中所占比例较少。自2009年6月至2013年2月共收治16 例FLLDH患者，采用后路单侧椎弓根螺钉内固定结合椎间融合器进行治疗，取得较好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16 例，男12 例，女4 例；年龄22～65 岁，平均43.5 岁。病程0.5～10个月，平均4个月。其中L3～4椎间盘突出4 例，L4～5椎间盘突出7 例，L5S1椎间盘突出5 例。患者均有单侧下肢疼痛或麻木，肌力、感觉反射有不同程度的减退。其中病程在2周内的有6 例，多数为病程3个月以上。12 例有强迫体位，14 例有患侧椎旁压痛、叩击痛，叩压时9 例伴有下肢放射痛，14 例直腿抬高试验阳性，6 例伴有间歇性跛行。所有病例症状均较重，经正规保守治疗无效，有6 例患者病程在2周内，由于保守治疗无效疼痛难忍行手术治疗。术前腰椎CT或MRI检查均表现为FLLDH。

1.2 手术方法 全部患者均行全麻，俯卧位，采用常规手术人路。术前根据X线片判断体表标志。保留棘突和棘上、棘间韧带，选择椎间盘突出一侧入路，不剥离与显露对侧。显露至小关节突外侧缘，C型臂X线透视定位病变椎间隙，定位椎弓根定位点，先置入椎弓根螺钉。置钉后行同侧椎板“开窗”减压，根据突出的情况看是否切除关节突，多数需要切除，摘除椎间盘后探查神经根管并充分减压。采用后路椎间融合术，使用专用铰刀处理椎间隙、终板床，将咬除的椎板、关节突松质骨粒植入椎间隙并植入椎间融合器，透视明确椎弓根钉及椎间融合器的位置满意后，将预弯好的棒连接椎弓根钉并对椎间隙适度加压固定，最后确认硬膜囊与神经根充分减压。术野止血，切口置负压引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理 术后24～48 h拔除引流管，抗生素应用24 h。术后开始双下肢肌肉收缩功能锻炼，3～5 d开始双下肢屈伸功能锻炼，5～7 d开始腰背肌等长收缩功能训练，4周后戴支具下床活动。

1.4 评估标准及随访 疗效判定按照日本矫形外科学会(Japanese orthopaedic association，JOA)腰痛评分29分法进行评定，改善率=[(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)]×100%。改善率大于75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，小于25%为差。记录患者主述及客观临床体征，以问卷形式用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价患者术后康复情况。术后摄片，评估内固定及椎间融合器的位置。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计，使用t检验进行统计学分析。

2 结 果

16 例均获得随访，时间3～36个月，平均18个月。16 例术后摄X线片示内固定位置及椎间融合器位置良好，所有患者的神经功能均有不同程度的恢复，JOA评分平均改善率为95.3%；腰椎功能也得到明显改善，末次随访时ODI评分与术前相比明显降低。

3 讨 论

3.1 极外侧型腰椎间盘突出症的分型和手术指证 极外侧型腰椎间盘突出症指突出的椎间盘组织位于椎间孔外，机械性压迫或炎性刺激同序数的神经根，造成同序数的神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同时伴有受损神经根支配区不同程度的皮肤感觉或运动功能损伤。Jackson等[1]将腰椎间盘突出症分为四型：中央型、后外侧型、椎间孔型及椎间孔外型，后两型统称为极外侧型腰椎间盘突出症。对于FLLDH而言，保守无效的病例就可以考虑手术治疗，一般可以考虑正规治疗3个月以上效果不佳时手术。但是FLLDH患者很多有急性发作的表现，症状也较重，如果影像学显示突出椎间盘较大，则不应该等待。本组有6 例都是病程较短即手术。

3.2 手术方式的选择 手术入路主要有椎板间入路、椎板侧方入路、椎板间和椎板侧方联合入路[2]。传统的开放手术有很多，常用的是经半椎板关节突关节切除入路及经小关节突外手术入路治疗，一般不进行内固定[3]。后路经椎板关节突切除的方法具有显露充分、操作容易的优点。微创手术越来越显示优势，但是仍然有依赖手术器械、操作复杂的问题[4]。椎管减压及神经根松解是手术的关键，但是在减压过程中必然会要去除一部分骨质，会损失脊柱的稳定性。单纯后路经椎板间切除小关节以后后柱结构破坏较多，术后脊柱不稳等引起的腰背痛发生率高，故内固定必不可少。内固定的同时一定要植骨，本组10 例采用经椎板及关节突切除途径，将小关节完全切除后才显露椎间盘；另外6 例未完全切除关节突，从侧隐窝侧壁将椎间盘掏出。所有病例都使用单侧钉棒内固定及椎间融合器植骨融合，术后随访3～36个月，平均18个月，临床疗效良好，无并发症发生，无复发病例。

3.3 单侧椎弓根螺钉固定椎间融合器融合的优点及适应证 双侧置钉全椎板是常用的一种手术方式，但是手术时间长、创伤大、患者的医疗费用高。单侧内固定椎间融合术保留棘突及棘间、棘上韧带以及健侧椎板及关节突，对脊柱结构破坏少，维持了椎间隙正常高度，保证在直视下减压充分；术后肌肉萎缩无力、腰背衰弱综合征的发生率明显降低；手术减压及内固定操作范围所形成的瘢痕面积小，导致医源性椎管狭窄发生率低；手术操作时间、术中出血量、住院时间、医疗费用上明显小于双侧椎弓根螺钉固定术。椎间融合器植骨融合已经被证实为最有效的植骨方式，椎间融合器能使椎体获得即刻的稳定性，有利于提高融合率及早期下床功能锻炼[5]。单侧椎弓根螺钉结合椎间融合固定术治疗单节段腰椎疾患，在更大程度地增加稳定性的同时，也可避免双侧椎弓根螺钉的一些缺点[6，7]。

总之，采用经椎板及关节突切除途径、单侧钉棒内固定结合椎间融合器植骨融合手术治疗FLLDH，增加了融合节段的即刻稳定性，恢复和维持椎间高度。该术式安全、有效、可靠，但需要严格掌握手术指证。

参考文献：

[1]Jacksom RP，Glah JJ.Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation：diagnosis and treatment[J].Spine，1987，12(6)：577-585.

[2]郭昭庆，陈仲强，党耕町，等.椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出症的手术治疗[J].中华骨科杂志，1999，19(6)：332-335.

[3]郭政，苗胜.极外侧型腰椎间盘突出症的手术方式及其疗效观察[J].实用骨科杂志，2012，18(6)：532-534.

[4]Liu T，Zhou Y，Wang J，etal.Clinical efficacy of three different minimally invasive procedures for far lateral lumbar disc herniation[J].Chin Med J (Engl)，2012，125(6)：1082-1088.

[5]Siddiqui S，Mohan AL，Hillard VH，etal.Comparison of polyetheretherketone cages with femoral cortical bone allograft as a single-piece interbody spacer in transforaminal lumbar interbody fusion[J].J Neurosurg Spine，2006，5(6)：534-9.

[6]Mao L，Chen GD，Xu XM.Comparison of lumbar interbody fusion performed with unilateral or bilateral pedicle screw[J].Orthopedics，2013，36(4)：489-493.

[7]臧加成，马信龙，王涛.单侧与双侧椎弓根螺钉内固定在短节段腰椎融合手术中疗效比较的Meta分析[J].中华外科杂志，2012，50(9)：848-853.