后踝骨折治疗的研究进展

刘子双一，王德利，李海峰，阮狄克

(中国人民解放军海军总医院骨科，北京 100037)

踝关节骨折是常见的骨折类型，其中累及后踝的骨折最为复杂，治疗也相对困难。有报道其发生率占所有踝关节骨折的7%～44%[1，2]。由于踝关节的结构特点及损伤机制，暴力损伤以及距骨撞击穹窿通常导致外踝、内踝或胫骨远端先受到损伤，若暴力继续作用才会损伤后踝，所以后踝骨折很少单独发生。

1 分 型

踝关节骨折及胫骨远端Pilon骨折均可以涉及后踝，二者损伤机制不同，因此遵循的分类方法也不同。临床上踝关节骨折常见分型为Lauge-Hansen和AO/Danis-Weber两种，Pilon骨折常用分型为Ruedi-Allgoewer分型和AO分型。但是，以上分类方法侧重于对外踝、内踝及胫骨远端损伤进行描述，对后踝骨折的治疗指导意义有限。

Haraguchi等[3]根据骨折线延伸方向将后踝骨折分为三型：Ⅰ型骨折线斜向后外侧，骨折片呈楔形，涉及踝穴顶部的后外侧；Ⅱ型为内踝延伸型，即骨折线经腓骨切迹延伸至内踝；Ⅲ型为踝穴后方边缘的小撕脱骨折。此分型从病理解剖学角度对后踝骨折进行研究，强调术前CT对评估骨折程度及形态的重要作用。正因为后踝骨折形态复杂，无法通过单纯的X线片了解骨折的整体形态，所以很难分析其受伤机制，加大了临床分型的难度。虽然此分型并没有包含骨折的损伤机制，但是此分型从病理解剖学角度描述了后踝损伤后的形态，为后踝骨折的临床诊断提供了新思路。此外，也有作者根据实验需要将后踝骨折进行简单的分类[4]，但仍然没有专门针对后踝骨折的分型。

2 治 疗

对于单纯的、没有移位的后踝骨折通常可行保守治疗，但此类骨折临床上很少见，通常会伴随踝部其他部位或胫骨远端的骨折。目前缺乏单纯后踝骨折治疗与预后的文献，因此对于此类骨折保守治疗的效果难以评价。对于需要行手术治疗的后踝骨折来说，解剖复位坚强固定仍是治疗原则，也是术后功能恢复的保证[5，6]。临床上由于缺乏针对后踝骨折分型的指导，是否需要对后踝骨折进行手术干预往往难以抉择。目前关于后踝骨折手术治疗的报道中，均强调后踝的重要作用，但在手术指证及手术入路方面存在争议。

2.1 后踝骨折的内固定手术指证 目前，是否对后踝骨折进行手术干预需要综合考虑骨折以及韧带结构的损伤情况。以往骨折块的大小被认为是重要的参考因素。1960年，McLaughlin的回顾性研究中首次提出以25%作为施行内固定术的分界线，并得到了一定程度的认可[7，8]。而后有学者[9，10]从生物力学角度入手，得出以后踝骨折片面积大于踝穴关节面25%～33%为分界线行内固定手术治疗的结论。在Tejwani等[11]研究中，使用内固定手术的病例骨折面占关节面的比例平均为25.2%；对比于此，不使用内固定的平均为16.1%。以上作者的研究均对25%这一分界线做出了修正。另外，Harper等[12]将38个后踝骨折片大于25%的病例分为两组，并分别使用内固定和闭合复位治疗，结果发现如果后踝骨折片能够得到解剖复位，两组预后并无明显差异。De Vries等[13]对13 例面积大于25%的后踝骨折病例进行了长期随访，其中5 例未行内固定的病例与行内固定的病例预后无明显差异，其中1 例病例累及面积大于40%，仍获得良好的预后。Mingo-Robinet等[14]回顾研究了45 例行手术治疗的病例，并使用Olerud-Molander评分[15]和美国足踝协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分对预后进行评价，结果显示累及小于25%关节面的病例与大于25%的病例预后结果并无明显差异。尽管以上作者认为25%并非后踝骨折手术与否的分界值，但文献中的病例数较少，结果有待于进一步验证。关于骨折块大小的测量方法，有作者[3]认为CT及三维重建技术是首选，通过X线片或矢状位MRI成像均不能有效评估后踝骨折对胫距关节面损伤面积的百分比。

除了骨折的大小，踝关节的关节面是否平整、关节结构是否完整、关节是否稳定也是考虑手术的因素。Hartford等[10]在尸体解剖中证实，关节面的缩小会造成关节面最大应力的升高，后期导致了关节炎的发生。而Fitzpatrick等[7]认为骨折面损伤后，关节接触面应力将向前内方区域移动集中，并导致创伤性关节炎。尽管对导致关节炎的原因存在分歧，但以上两种观点均强调了骨折结构完整和骨折面平整的重要性。Xu等[16]回顾了102 例后踝骨折病例，认为对于后踝骨折，尤其是涉及面积大于25%的骨折，关节面是否平整是影响预后的重要因素。手术过程中应注意对小骨折片尽可能的复位，避免关节面缺损；为了关节面平整，可对骨折片进行适当修剪。Langenhuijsen等[8]报道在累及关节面大于10%的骨折中，关节结构是否完整是考虑使用内固定的重要因素。前述的Haraquchi提出的分型[3]中，Ⅱ型骨折涉及了三角韧带深层的稳定性，也需要手术治疗。Ogilvie-Harris[17]通过尸体解剖证实下胫腓后韧带维持了约42%的关节稳定性，一旦后踝发生骨折关节稳定性也将下降42%。所以只需复位骨折并保证下胫腓韧带的稳定，就能获得与内固定手术相当的预后。最后，对于手法复位的病例，复位外踝的同时后踝的解剖位置在下胫腓后韧带的作用下得到部分恢复，如果复位不满意或软组织嵌入复位失败，则需要手术治疗。

有学者在对OTA(Orthopaedic Trauma Association)和AOFAS(American Orthopaedic Foot and Ankle Society)成员的问卷调查结果中显示[18]，有29%的病例是单纯依据骨折片累及关节面大于踝穴25%作为指证，而有56%的内固定手术是根据关节稳定性及其他因素决定的。在骨折块面积大于关节面50%的后踝骨折病例中，有97%进行了内固定治疗；而对于累及10%的踝关节骨折只有9%的病例进行手术内固定治疗。除此之外，骨折块面积约为20%的以及粉碎性、内踝延伸型等特殊类型的后踝骨折存在的争议最大。另外，某些胫骨中下1/3螺旋形骨折时常合并隐匿的后踝骨折[19]，容易漏诊，需要行CT筛查。

2.2 后踝骨折的手术入路 部分后踝骨折可以尝试进行闭合复位，并在复位后经皮置入螺钉。由于后踝骨折的骨折线通常为斜行，自前方置入的螺钉需要对后外侧骨折块有足够的把持力，所以需要严格掌握进钉方向。若选择从后方置入螺钉，由于后踝骨折位置较深且后方有跟腱存在，复位和固定相对困难，且复位后容易发生骨块再移位，骨折块较小或合并骨质疏松时会影响恢复效果。Li等[20]实验表明若骨折累及后方关节面的1/4，螺钉足以提供牢靠的固定；若骨折累及关节面大于1/4，则使用解剖板的固定效果优于螺钉。

后踝骨折往往损伤严重，病情复杂，所以手术对骨折的显露要求更高。常见的入路包括后内侧入路、后外侧入路和后外侧切口联合内侧切口等几种。其中，在足母长屈肌与腓骨肌之间的后外侧入路[21]能够直视后踝骨折，因其优势越来越受到医生的重视。另外，后外侧入路只需患者保持俯卧位后踝和腓骨骨折就能同时复位。手术中从后外侧切开皮肤，然后牵引拉开足母长屈肌，就可以直视后踝骨折，同时可以避免在操作中损伤下胫腓后韧带，寻找并清除踝关节内的骨碎片。若合并外踝骨折，则需要考虑复位顺序：a)如果先放置腓骨内固定板会遮挡外侧视野，影响后踝骨折的复位和固定；b)如果先复位腓骨可以恢复患肢长度，会使后踝骨折的复位变得简单。在复位满意后，可选择方头螺钉或后踝骨折专用支撑钢板进行固定。支撑钢板更有利于稳定，骨折顶部放置解剖板可以对骨折有效的复位和加压。后外侧入路还具有有效避免对踝管内血管神经的干扰，同时对外踝和后踝充分显露的优点。手术中需要特别注意保护腓肠神经，有解剖研究表明[22]，约83%的后外侧入路手术中可观察到腓肠神经。其次，后外侧入路选择了腓骨长短肌和足母长屈肌间隙进入，避免了对神经止点的骚扰，不会造成周围神经损伤[23]。在次，当骨折类型为后外侧pilon骨折，后外侧入路也可以作为辅助切口使用，在充分显露、复位、固定后踝骨块及腓骨骨折的同时，并为前方骨块的复位提供标志，且操作简单、安全、有效[24]。后外侧入路的主要缺点在于不利于内踝手术的操作，但是内踝的复位过程相对简单，而外踝和后踝在的复位互相影响，而且操作相对复杂，从方便复位角度考虑后外侧入路的优势无疑远大于其劣势。

3 功能康复及预后

通常情况下，后踝骨折内固定术后应辅助使用石膏或夹板等外固定对患肢进行制动，若伤口情况良好，则尽早进行非负重锻炼，一般术后6周后在踝关节中立位制动下负重锻炼3～6周。关节活动锻炼最早不应早于2周。Mingo-Robinet等[14]建议术后6～8周再开始进行部分负重或非负重锻炼。也有综述文章认为[25]，踝关节骨折术后早期的关节活动度与中远期的功能恢复有直接关系，后踝骨折亦应如此。此外，有学者[26]主张在后踝骨折术后早期进行中立位的负重锻炼，但文献提供的证据不够充分，并未得到广泛认同。

前文提到的Fitzpatrick等[7]研究结果显示，后踝骨折经完全解剖复位内固定后的接触应力测试结果与正常踝关节并不相符，反而接近不良复位后的后踝骨折。所以，尽管损伤的踝关节已达解剖复位，但生物力学已经发生改变，可能这就是影响后踝骨折预后的原因。Stufkens等[27]对1 822 例行手术治疗的踝关节骨折病例进行了4年长期随访，结果显示仅有58%的后踝骨折病例具有良好结果。另有研究[21]表明三踝骨折的预后比单踝骨折和双踝骨折差，其中骨折片较大的后踝骨折(大于25%)预后更差。Tejwani等[11]观察到合并后踝骨折的患者1年后的预后明显差于非后踝骨折的患者。笔者认为，由于后踝骨折预后不良，早期不当锻炼可能导致严重的远期并发症，制定康复计划应当谨慎。

4 小 结

总结以往关于后踝骨折的文献，尚缺乏统一评价后踝骨折康复的客观标准，另外文献涉及的病例数较少，治疗方案缺乏统一标准，手术适应证也没有完全统一。后踝骨折虽然局限，但多比较复杂，单纯行X线检查很难判断损伤程度，严重及复杂病例需要行CT判断骨折线的延伸方向和骨折块大小。病理解剖学及生物力学等基础研究针对骨折损伤后机体的内在变化，是对于临床研究的有力补充，其中生物力学研究结果可能最具价值。对于后踝骨折的治疗，在使用内固定手术的指证、手术入路、内固定的选择等方面存在争议，但可以统一的是内固定手术在恢复踝关节完整性、增加关节稳定性、避免远期并发症等方面具有积极意义。尽管多数文献以骨折块面积大于关节面25%作为手术界定值在临床中广泛应用，但结合此数值综合考虑其他因素，更加谨慎的考虑手术方案是当今的趋势。继续深入探究影响后踝骨折预后的因素并将其量化，最终提出统一的手术适应证是亟待解决的问题。总而言之，由于伴有后踝骨折的踝关节骨折相对预后较差，综合考虑前述因素，选择合适的内固定手术方案及手术入路，对包括后踝在内的踝关节骨折进行解剖复位坚强内固定，是术后功能恢复、避免创伤性关节炎等远期并发症的关键。

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