腘血管损伤致小腿骨筋膜室综合征的治疗体会

郭建兴

(定襄县人民医院骨科，山西 忻州 035400)

临床上常见的小腿骨筋膜室综合征是由于小腿闭合性骨折、软组织伤引起的筋膜间室张力增高，从而引起肌肉和神经急性缺血、缺氧产生的一系列症状和体征。但是我们注意到单纯的腘血管损伤也可引起急性骨筋膜室综合征，因为发病机制的不同，其临床特征、治疗和预后等与前者均有所不同。我们从2005年1月至2013年10月共治疗腘血管损伤引发小腿骨筋膜室综合征12 例，总结分析其发病特点及治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共12 例，男11 例，女1 例；年龄13～57 岁，平均27.6 岁。其中右侧肢体7 例，左侧肢体5 例；刀刺伤1 例，撞击伤5 例，碾压伤6 例；合并胫骨平台骨折2 例，股骨髁上骨折5 例。全部病例最终经手术证实存在腘血管损伤，其中腘动脉损伤2 例，腘静脉损伤2 例，腘动静脉联合损伤8 例。所有病例经分析病史、查体、辅助检查以及术中探查等排除了小腿部原发损伤，包括骨折(胫骨平台除外)、肌肉、血管、神经等损伤。患者从受伤到来院的时间为2～10 h，平均3.7 h。所有患者在术前或手术准备过程中均出现骨筋膜室综合征，诊断标准参考5P征，即疼痛(pain)、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)；只要出现3P(疼痛、苍白、感觉异常)即为临床确诊。

1.2 治疗方法 12 例患者均行急诊检查和手术治疗，并经术中探查最终明确存在腘血管损伤；一期骨折固定6 例；11 例患者行血管吻合术(其中2 例行对侧大隐静脉移植术)，同时行骨筋膜室减张术，术后给予石膏托固定、扩血管、抗凝、烤灯照射等对症治疗，2 例减张切口二期行植皮术，其余二期直接缝合；1 例患者一期行截肢术(膝关节离断)；1 例患者术后7 d二期行截肢术(大腿远端离断)。

2 结 果

11 例血管吻合成功后，术后肢体即可恢复血运，1～3 d小腿肿胀开始减退，7～20 d肿胀完全消退；1 例腘动静脉联合损伤的病例术中行对侧大隐静脉移植术后血管获得再通，但术后3 d起血运变差，减张切口开始出现大量渗出液及坏死组织，经过对症治疗没有效果，坏死范围逐渐扩大，术后第7天行探查术，明确血管吻合处血栓形成、小腿肌肉大部分坏死后果断行截肢术，术后残端切口一期愈合。10 例患者得到保肢，1 例发生缺血性肌挛缩，其余运动感觉恢复正常。

3 讨 论

腘血管损伤的原因有很多，临床常见为膝部碾压伤和腘部撞击伤，继发于膝关节周围骨折的也不少见，后者容易漏诊和误诊。最易导致腘血管损伤的骨折为股骨髁上骨折和胫骨近端骨折，对于此类骨折，有作者建议应当常规行腘血管多普勒检查以明确是否合并有腘血管伤[1]。腘血管损伤引发小腿骨筋膜室综合征的病例在临床上比较少见，目前国内鲜见此类文献报道。但有关于胫骨平台骨折导致小腿骨筋膜室综合征的报道[2，3]，作者们初步认识到胫骨平台骨折导致的骨筋膜室综合征可能是骨折及其血管损伤或压迫腘血管所致。

对于骨筋膜室综合征，临床上更多的认识是胫腓骨骨折或局部的软组织伤导致的出血和水肿使得间室压力增高，静脉回流受阻，间室张力进一步增加，静脉进一步受压，形成恶性循环，最终导致组织缺血、缺氧出现不可逆的损伤和坏死。但是本组病例没有小腿部的伤情，仅仅是腘血管损伤引发了严重的骨筋膜室综合征。我们分析可能有三个方面的原因：a)对于单纯的腘静脉损伤，由于回流受阻，小腿组织内毛细血管的压力增加，渗出增多，造成间室内压力增高，后期组织缺氧加重，加速无氧代谢，局部出现酸中毒，毛细血管通透性进一步增大，渗出更多，组织压力继续升高，最终导致骨筋膜室综合征产生。b)对于腘动静脉联合损伤，由于动脉压力没有降低，远端组织内毛细血管压力增加不明显，但是由于动脉灌注不良，缺氧进展迅速，酸中毒发生早且严重，毛细血管早期即发生通透性增高，渗出增加，加之静脉血淤积，最后导致骨筋膜室综合征。此种情况相对于单纯静脉损伤病情的轻重取决于动脉损伤的程度和栓塞的时间，如果动脉和静脉在同一时间发生断裂或栓塞，骨筋膜室综合征发生会迟一些，程度也会轻一些；如果动脉在静脉栓塞之后，这种情况在碾压伤中更多见一些，由于静脉壁较动脉壁脆弱一些，所以栓塞发生会早于动脉，这种情况下骨筋膜室综合征发生较早，也比较严重。c)对于单纯的腘动脉损伤，有两个可能的病理机制，一是动脉破裂，局部血肿压迫静脉导致回流受阻，从而引起间室压力增高；二是骨折端压迫动脉造成血运障碍，就诊过程中因某种原因压迫解除，造成再灌注现象，引发组织渗出水肿，间室压力增加，导致骨筋膜室综合征发生。

腘血管损伤引发的骨筋膜室综合征与小腿骨折和软组织伤引发的骨筋膜室综合征在临床特征上是有区别的，冯毅等[4]认为前者引起的肢体肿胀和循环障碍通常较早，而后者是由骨折血肿或软组织挫伤、肿胀导致的静脉回流障碍引起，通常出现较晚。在诊治时，对于膝部外伤或腘部外伤后出现骨筋膜室综合征的，应当考虑到腘血管的损伤，避免漏诊。如果仅是处理骨筋膜室综合征而忽略了血管伤的处理，则会造成严重后果，截肢往往在所难免。疑诊血管伤后，不能消极观察等待，也不要行过多辅助检查，应当积极行手术探查[4]。术中探查明确诊断后，直接行血管吻合或损伤修复。如果血管挫伤段较长，必须将挫伤严重的血管段予以切除，行对侧大隐静脉移植。处理骨折合并动脉损伤时，不能施行闭合复位，同时要在直视下复位骨折，以免加重血管损伤。

从治疗的结果来看，腘血管损伤骨筋膜室综合征的消退以及是否出现后遗症，与手术的时机有着直接关系，越早行探查术明确诊断并行血管再通术，病情恢复越快，后遗症也越少。我们的经验是，如果腘血管伤超过10个小时，肌肉的不可逆损伤通常无法避免。

参考文献：

[1]郑昊，李广程，郝兰学，等.胫骨上端骨折合并腘动脉损伤的诊断和治疗[J].中华急诊医学杂志，2008，17(2)：209-211.

[2]胡清洁，陈光耀，张龙涛，等.胫骨平台骨折并发骨筋膜室综合征的临床治疗[J].实用骨科杂志，2008，14(4)：236-237.

[3]贾鹏，张立强，赵文国.胫骨平台后游离骨块致小腿骨筋膜室综合征1 例[J].中国煤炭工业医学杂志，2006，9(10)：1115.

[4]冯毅，吕智.四肢主要血管伤36 例诊断和治疗体会[J].中国药物与临床，2009，9(11)：31-33.