AO钛制弹性髓内钉治疗小儿股骨干骨折

连伟飞，吴建斌，高招文

(福建医科大学附属南平第一医院骨科，福建 南平 353000)

小儿股骨干骨折临床常见，以往儿童股骨干骨折以保守治疗为主，传统治疗方法有牵引、夹板外固定、髋“人”字石膏外固定等，其存在住院时间长、护理难度大、占用医护人员大量时间等缺点。近20年采用了外固定架固定、髓内钉及钢板固定等手术方法治疗。法国Nancy等医生最早发明了弹性髓内钉并应用到儿童股骨干骨折，且广泛在欧美普及，现在越来越被国内骨科医生应用和推广[1]。福建医科大学南平第一医院从2008年1月至2013年12月采用透视下复位AO钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折患者36 例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例，男27 例，女9 例；年龄4～12 岁，平均7 岁。闭合性骨折34 例，开放性骨折2 例(GustiloⅠ型)。损伤原因：车祸22 例，摔伤14 例。斜形骨折18 例，横形骨折10 例，螺旋形骨折4 例，粉碎性骨折4 例。急诊手术2 例，34 例经皮牵引或胫骨骨牵引制动患肢消肿后(3～5 d)手术。

1.2 手术方法 术前30 min使用抗生素一组，阅读股骨正侧位片，患儿仰卧于牵引床上，用铅帽分别保护患儿甲状腺以及生殖器，全身麻醉成功后常规消毒铺巾，于股骨内侧髁上作一小切口，麻醉成功后手法复位并维持牵引，复力线。用血管钳分离皮下组织和深筋膜，露至股骨骨膜，C型臂X线机透视证实在距股骨远端骺板近侧1.5 cm处，骨锥入点首先和股骨纵轴垂直，然后逐渐向远端进入，最后应和股骨成45°角。选取2根直径相同的钛制弹性髓内钉并充分塑形，直径为股骨干最狭窄部位的35%～40%，塑形后拱高约为骨髓腔狭窄处的3倍，弧度的顶点与骨折线水平相一致。先后将2枚弹性钉插入至骨折线水平，C型臂透视下骨折复位，第1枚髓内钉近端插入至大转子的松质骨区域内，交替插入第2枚钉，钉头与第1枚钉同一水平，并指向股骨颈的股骨矩区域，将钉尾剪断，保留1.0～1.5 cm，露于骨皮质外，略作折弯，术毕检查骨折端固定稳定性，稳定性差即刻髋“人”字石膏固定，冲洗伤口，缝合皮肤。如果骨折部位位于股骨远端或干骺端，可采用近端股骨大粗隆下股骨外侧皮质为插入点，1枚为“C”形，另1枚为“S”形，使其末端分别在外侧及内侧皮质处。

1.3 术后处理 术后24 h内预防性使用抗生素，对于固定不稳定骨折加用髋“人”字石膏外固定3～4周，固定牢固患儿术后持拐不负重可/或佩带支具下地行走，X线显示骨痂形成后，拆除石膏逐步增加负重行走，根据随访情况决定弃拐时间。

2 结 果

手术时间30～80 min，出血量30～50 mL。36 例患儿均获得随访6～18个月，所有骨折全部愈合，所有患儿在固定期满4周时摄X线片均显示有明显骨痂生长。本组患儿术后患肢功能恢复良好，术后1年内取出髓内钉内固定物，出无髓内钉感染、骨不愈合、延迟愈合及生长发育畸形等并发症。其中有3 例膝部钉尾激惹皮肤导致轻度疼痛，拔出髓内钉后无疼痛不适。根据Flymn等[2]提出的髓内钉治疗下肢骨折的评价标准，所有患儿术后评价，优34 例，良2 例，优良率100%，患儿3个月后患肢行走和负重功能完全正常。

3 讨 论

弹性髓内钉治疗小儿股骨干骨折，股骨远端小切口同时闭合复位不切开骨折端，手术损伤小，属于微创手术，固定骨折端的同时能产生微动，在骨折端产生持续的应力刺激，避免钢板坚强固定时的应力遮挡，其方法简便有效、创伤小、弹性固定可靠、恢复快、并发症少，已成为当前治疗儿童股骨干骨折的首选方法。

3.1 弹性钉生物力学原理 交叉弹性髓内钉在股骨髓腔内呈“X”形分布，通过弹性钉的两端、弧度的顶点与髓腔相接触，并在髓腔内转化成压力及推力，两个三点固定，从而使骨折断端具备抗弯曲、抗旋转及轴向和横向的稳定性[3]。钛合金材料制成，弹性模强度与骨相似有较高的抗弯能力，能有效的防止远端骨折块的再移位、成角或旋转。AO钛制弹性髓内针闭合穿针时骨折部位不做切口，局部的骨膜和骨折周围的血肿完整性得以保存，髓内钉虽然在髓腔内滑移而骨髓腔损伤很小，有利于骨折的愈合。

3.2 手术的适应证选择及禁忌证 弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折须根据儿童年龄、骨折部位及骨折类型选择治疗方案。弹性髓内钉年龄适用于5～12 岁儿童，下限为3～4 岁，上限为13～15 岁，小于5 岁的患儿可选用牵引及石膏裤保守治疗，对于大于12 岁及体重大于45kg的儿童，弹性髓内钉稳定性差，可选用对大转子骺板影响小的成人股骨带锁髓内钉[1]。骨折部位最适用于股骨干中段骨折，股骨转子下区域及股骨远端干骺端区骨折稳定性略差，可通过术后石膏裤增加稳定。按骨折类型适合于横形，长斜形及螺旋形骨折，有足够皮质支持的不稳定骨折也可获得很好的疗效[4]。若为粉碎性骨折，固定若不稳定可加用髋“人”字石膏。股骨远近端骨骺骨折，关节内骨折，开放性骨折(GustiloⅡ型及GustiloⅢ型)及病理性骨折均为弹性髓内钉的禁忌证。

3.3 弹性髓内钉治疗儿童骨折的优势 a)通过闭合复位不造成骨折端二次损伤，能保持损伤骨膜及血肿的完整性，因而骨折修复快，功能恢复早。b)透视下不经过骨骺板，避免了骺板损伤，防止了股骨头缺血性坏死及股骨生长发育畸形。c)弹性髓内钉为髓内弹性内固定，应力遮挡小，骨折断端微动促进骨痂形成，促进骨折愈合[5]。d)弹性髓内钉固定牢靠，术后即刻行下肢股四头肌功能锻炼，早期可佩带膝关节固定支具扶拐不负重行走。e)骨折愈合后取弹性钉不需住院，仅皮下拔除即可。

3.4 弹性髓内钉治疗儿童骨折的并发症及其防治 a)术中进针困难，本组有2 例出现进针困难，与术中选用髓内钉过粗有关，通过减少一个型号，髓内钉顺利进针，通常直径选择以最窄股骨内径的40%估算，若数值介于2个型号之间则需取直径较大者，可增加其固定稳定性；b)钉尾过长引起皮肤激惹致轻微疼痛最常见，本组有3 例发生，与钉尾过长及术中预弯过度有关，术后未经任何调整，限制其膝髋活动可减轻其疼痛不适，术中钉尾保留1 cm长度及不预弯针尾可防止疼痛发生；c)闭合复位困难，可采用小切口有限切开复位，本组有1 例存在肌肉软组织卡压骨折端并存在严重短缩畸形，尝试克氏针撬拔复位失败后采用小切口切开及骨剥器撬拨复位后穿针成功，避免了长时间透视引起的X线辐射损伤；d)术中固定不稳定，本组2 例患儿股骨干粉碎性骨折，固定后骨折端易发生成角移位，纠正侧方移位后加用髋“人”字石膏固定，2 例存在分离移位通过足底纵向叩击纠正移位后加用外固定，4周后骨折端稳定去除石膏裤。

综上所述，笔者认为AO钛制弹性髓内钉固定技术是一种微创、安全、简便的儿童股骨骨折的治疗方法，具有微创小切口、弹性固定可靠、并发症少等特点，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]潘少川.Rang小儿骨折[M].北京：人民卫生出版社，2006：164-166.

[2]Flynn JM，Skaggs D，Sponseller PD，etal.The surgical management of pediatric fractures of the lower extremeity[J].Instr Course Lect，2003(52)：647-659

[3]Hunter JB.Femoral shaft fractures in children[J].Injury，2005，36(Suppl 1)：86-93.

[4]郝青坡，郭丽霞，张国锋，等.弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折[J].临床骨科杂志，2013，16(2)：228-229.

[5]盛晓文，陈兵乾，薛峰，等.微创弹性髓内钉技术治疗儿童股骨干骨折[J].实用骨科杂志，2013，19(4)：362-364.