持续引流20 000 ml以上胸水的放疗后胸膜炎1例

申潇竹

1 病例

患者，男性，80岁，2011年10月确诊食管下段鳞癌，行常规放疗，总剂量为64 Gy/32次(7周)。1年后因“胸闷、气喘”就诊我科，CT示“右下肺不张，大量胸腔积液;左肺及心包少量胸腔积液，左下肺炎”。彩超示“右肺胸腔积液，最深值为11.3 cm”，查体:双肺可闻及细湿啰音。遂行右侧胸腔穿刺2次，共抽出胸水1350 ml，胸水化验结果显示:淡黄色微浑，镜检红细胞2+/HP，李凡他定性试验阳性，单叶核50%，多叶核50%;有核细胞计数6000×106，胸水生化均在正常范围，胸水CA125:328.9 Y/ml，非小细胞肺癌抗原23.8 ng/ml，患者对症治疗好转后出院。半月后因同样主诉再次入院，穿刺引流胸水4次，共3200 ml。2月后，第3次入院，行右胸膜腔中心静脉导管留置引流，胸水仍为淡黄色微浑，日引流量≥1000 ml共6 d;750～800 ml共9 d;200～300 ml共11 d。引流末期，彩超示“右侧包裹性积液”，引流不畅，重新置管2次并多次使用导丝通管，可引流出血性胸水，再次复查彩超示“右侧胸腔积液明显减少(3.7 cm×2.1 cm，液体黏稠)”，遂拔管。3次住院总胸水共引流量达20 350 ml，病程中，初期患者有轻微咳嗽、咳痰症状，无畏寒发热，抗生素使用2周后停用，后期仅予利尿、改善肺循环、营养支持等对症支持治疗。胸水多次送检，均呈渗出液，未见肿瘤细胞，胸水培养见“铜绿假单胞菌少量生长”2次，血培养见“头状葡萄球菌头部亚种少量生长”1次，复查时均转阴。血浆白蛋白波动在22.2～36.0 g/L，血红蛋白波动在93～132 g/L。拔管10 d后，复查胸部CT示:“右下肺节段性膨胀不全，少量心包积液”。患者无特殊不适，遂出院。随访半年，病情平稳，“胸闷、气喘”症状未再发作。

2 讨论

放射性胸腔积液(pleural effusion of radiotherapy)是在胸部恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、食管癌等)接受一定剂量的电离辐射后所致的急性炎性渗出性反应，目前对该病的基础及临床研究不多，缺乏严格的诊断标准，治疗多数为对症处理、长期大剂量皮质激素治疗等［1-3］。放疗引起的胸腔积液确切发生率尚不清楚。Bachman等［4］对200例乳腺癌患者研究发现，在4～5周内接受40～60 Gy剂量的放射线治疗，放疗后6月内，有11例患者(5.5%)发生胸腔积液，又不能用其他原因解释，故称之为放疗并发症。

本例患者行放射性治疗的总剂量为64 Gy/32次(7周)，超过Bachman等［4］报道的剂量，出现放疗性胸水是有可能的。肺炎和胸膜的损伤可能与放疗剂量和照射范围有关，这也是近年来食管癌放疗逐渐采用PICC置管放疗、三维适形放疗等新方法取缔传统常规方法的原因。

Whitcomb等［5］观察了3例仅限于纵膈放疗的患者，约1年后发生胸腔积液，最初怀疑恶性病复发，但经2例尸检和1例开胸探查排除了肿瘤复发，证实为放疗引起的胸腔积液。本例患者胸水化验提示为渗出液，胸水中未找到肿瘤细胞，胸水及血清肿瘤标记物基本正常;血清结核抗体阴性，胸水找抗酸杆菌阴性。虽然引流后期出现了血性胸水，但考虑与置管胸膜损伤有关，暂缺乏肿瘤复发及结核性胸水证据，综合分析，该患者放射性胸腔积液的可能性大，如能行胸膜活检，病理学排除恶性胸水可信度更大。

放射性胸腔积液的产生往往不是孤立的［6］，本例中也有放射性肺炎及心包积液的证据，肺炎在病程初期即伴随出现，CT和肺部啰音可以证实，而病程中后期，主要表现为大量胸腔积液。放射性胸腔积液产生的原因一般认为有2种，一是放疗引起的胸膜炎，大量渗出反应;二是放量引起纵隔纤维化，体循环静脉压升高或淋巴回流受阻［7］。本例患者更倾向于第一种情况。患者胸腔积液从渗出期过渡到纤维素期，大量纤维素渗出形成网状分隔，积液引流愈来愈困难。最终过渡到机化期，纤维蛋白在脏、壁两层胸膜形成纤维膜，胸腔随之形成单个或多个包裹腔;同时在多种生长因子的作用下形成无弹性的疤痕组织样胸膜板，影响相应肺段的膨胀功能。上述理论很好的解释了本例患者胸腔积液演变的过程。虽然严重的胸膜纤维化多需手术治疗，但对本病例来说，这种自限性的改变使患者取得了不错的预后。

糖皮质激素类药物治疗可以有效缓解急性渗出，减轻病变部位的炎性反应及间质水肿，使胸腔积液加快吸收［8-9］。本例患者为80岁老人，考虑到使用糖皮质激素可能带来真菌感染、血压及血糖波动、谵妄、失眠等不良反应，未予使用。主要采取对症保守治疗及积极的引流，中心静脉导管置管对于该例需长期、大量引流胸腔积液的患者无疑是不错的选择，较传统单次穿刺引流明显减轻了患者痛苦，但同时也带来新的问题，该例患者曾2次胸水培养铜绿假单胞菌阳性，1次血培养头状葡萄球菌阳性，铜绿假单胞菌是老年医学科常见院内感染菌种，头状葡萄球菌存在于皮肤，可能通过空气、陪护人员接触留置管等方式污染引流通道，使患者胸水受到污染，甚至细菌入血产生菌血症或败血症;该例患者无相应发热、血沉加快，血象升高等症状，故考虑胸水培养结果与胸水污染有关。

［1］张敦华.实用胸膜疾病学［M］.上海:上海医科大学出版社，1997:292.

［2］姚波，郑明民，许卫东，等.老年食管癌放射性肺炎与临床和剂量学相关因素分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2010，19(4):319-320.

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［5］Whitcomb ME，Schwarz MI.Pleural effusion complicating intensive mediastinal radiation therapy［J］.Am Rev Respir Dis，1971，103(1):100-107.

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