骨水泥型人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折

张慰 汪玉辉

骨水泥型人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折

张慰 汪玉辉

随着人口老龄化，股骨转子间骨折的发病率逐年增高，已成为常见的老年损伤，由于老年患者多合并骨质疏松，骨折常为粉碎性且不稳定，虽然有各式各样的内固定方式，也取得了一定的治疗效果，但是内固定缺乏稳定性及老年患者长期卧床引起的并发症仍然困扰着我们，2010年5月至2012年3月，我科采用骨水泥型人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折15例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，男7例，女8例，年龄77～89岁，平均（81.7±3.5）岁。左侧骨折9例，右侧6例。均为跌伤致新鲜骨折。按Evans⁃Jensen分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。合并高血压8例，合并糖尿病4例。

1.2 术前准备 入院后给予皮肤牵引或骨牵引，完善常规术前检查，进行全身情况综合评估，对基础疾病进行治疗和调整，术前1周停用阿司匹林，血压控制在150／80mmHg左右，以降低老年性脑血管意外发生率，血糖控制在＜8.0 mmol／L，术前30 min常规预防使用抗生素。同时对老年人的心脏功能和肺功能进行评估。

1.3 手术方法 手术采用硬⁃腰联合麻醉，侧卧位，髋关节后外侧入路，保护大转子骨折块与股骨上端相连的筋膜，切开关节囊后，从小转子上方1 cm处垂直股骨颈摆据截断，取出股骨头，在大小转子处穿钢丝临时环扎，开口扩髓，保持15°前倾角，搅拌充填骨水泥，选择合适大小安装假体柄及双极球头，充填骨水泥前预防性应用激素。整复大小转子及髓腔前后壁骨质，复位满意后，活动确认无脱位，冲洗切口，置管引流，逐层关闭切口。

1.4 术后处理 穿防旋鞋，手术后常规抗感染治疗3 d，常规低分子肝素抗凝治疗，术后24 h左右拔除引流管，术后第1天进行踝泵运动，股四头肌等长收缩等。1周左右助行器辅助下地活动，2周拆线，逐步过渡到完全负重行走。

2 结果

15例患者，手术时间50～100 min，平均（60.5±14.3）min；术中失血量为100～500ml，平均（230.5±60.5）ml，术后患者切口愈合良好，术后5～7 d下床活动。1例术后出现下肢深静脉血栓，给予保守对症治疗后好转。无感染、脱位等并发症，15例患者均随访9～22月。Harris髋关节功能评分［1］，术前平均（27±6）分，术后平均（87±3）分。15例患者日常生活基本自理。复查X线示：假体位置良好。

3 讨论

3.1 手术适应证选择 人工关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折虽然已经越来越被骨科医生及患者所接受，但仍然存在严格掌握手术适应证的问题。对于股骨转子间骨折，内固定的方法仍然是经典的，也是首选的治疗方法，各式各样的髓内及髓外内固定方法可以满足大多数骨折的治疗需要。特别是髓内固定，例如Gamma钉及股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）等都具有创伤较小，术后内固定稳定性强，有一定的抗骨质疏松抗旋转的功能，但是对于严重骨质疏松的病人，切割、旋转等内固定失败率较高，特别是股骨内侧皮质完整性破坏者，术后失败率高达16%［2］。对那些合并髋关节骨关节炎、股骨头坏死、病理性骨折及合并内科并发症，不能耐受长期卧床，预期寿命长，要求提高生活质量，早期下床活动的患者，行人工关节置换术是可行的，其与内固定相比，避免了骨折愈合所需的较长时间的活动限制，较早恢复了关节功能，能够做到早期下床活动。

3.2 假体类型的选择 人工关节置换可行双极人工股骨头置换或者全髋关节置换。我们认为高龄患者，基础疾病多，一般情况较差，耐受手术能力差，适宜选用人工股骨头置换，因为其手术时间短，出血少，创伤小且关节稳定性较好，治疗费用也较低。

选择骨水泥型还是非骨水泥型假体也一直存在着争议，但大多数还是倾向于骨水泥型假体。大部分研究认为，老年股骨转子间骨折患者普遍合并骨质疏松，生物型假体的抗旋转作用较差，初始稳定性不好，不宜选择［3］。骨水泥型的假体可以获得假体的初始稳定，使患者早期下床活动成为可能，缩短卧床时间，减少卧床并发症，较好恢复髋关节的功能。由于残留的股骨近端稳定骨结构的平面较低，为了维持稳定，一般选用加长柄，增加术后即刻稳定性［4］，减少关节松动的发生率。

3.3 术中细节的探讨

3.3.1 暴露并复位大小转子及股骨矩，钢丝环扎固定，如果骨折粉碎严重，且有缺损，截下的股骨头颈的骨块植入缺损处，也用钢丝捆扎。术中尽量保留复位大小转子及股骨矩可提高骨折复位后的稳定性，加强对股骨假体的支持力。

3.3.2 如果大小转子破坏，无法确定前倾角，可在安装假体时，将患肢屈膝90°，以股骨髁冠状面为标准向前旋转15°左右。

3.3.3 扩髓前先冲洗髓腔并吸引干净，扩髓时及扩髓后继续吸引干净，可预防脂肪栓塞。植入骨水泥前使用激素（如甲基强的松龙），骨水泥不能过稀，需要等到拉丝后注入股骨腔，注射中需严密监测，谨防中毒或者过敏等带来的严重后果。

总之，使用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折，手术创伤较小，可早期下地活动，减少卧床时间，同时术后并发症较少，患者恢复较快，疗效较为满意。

［1］ 王岩.坎贝尔骨科手术学［M］.11版.北京：人民军医出版社，2009：277.

［2］ Grimsrud C，Monzon RJ，Richman J，et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures［J］.JArthroplasty，2005，20（3）：337⁃343.

［3］ Sinno K，Sakr M，Girard J，et al.The effectiveness of primary bipolar ar⁃throplasty in treatment of unstable in⁃tertrochanteric fractures in elderly patients［J］.N Am JMed Sci，2010，2（12）：561⁃568.

［4］ 惠华，潘建宏，郭永良，等.加长柄骨水泥人工双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折［J］.临床骨科杂志，2012，15（1）：59⁃61.

R 683.42

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.05.023

2013⁃09⁃16）

239300安徽省天长市，天长市人民医院骨一科