大疱性类天疱疮与神经系统疾病相关性的研究现状

李丽华 帕丽达

大疱性类天疱疮((bullous pemphigoid，BP)是一种慢性反复发作的非遗传性自身免疫性皮肤病，主要发生于年龄＞60岁的老年人，偶见儿童及婴儿发病。BP患者多合并神经系统疾病(neurological diseases，ND)，包括脑血管疾病、痴呆、癫禶、震颤、多发性硬化、腰椎管狭窄、帕金森病、偏瘫和周围神经病变等。国外一些病例对照研究提示其发病可能与ND具有一定相关性［1］，并且认为合并相关疾病的BP较单纯BP的死亡率高［2］。国内亦有文献报道神经系统变性(如痴呆、帕金森病等)和脑卒中是老年BP的独立危险因素，且BP发生与ND的严重程度和功能下降程度有关［3］。

1 BP并发ND的流行病学调查

早在1965年，Sanders等［4］就已报道关于BP合并ND的病例。近年来，国内外医学界对此报道更为常见。Stinco等［5］对1995～2000年意大利某地区120万人口中的934 023人进行调查，以ND患者为研究组，以等比例的外伤患者为对照组，分析发现BP明显多见于有ND的患者。Cordel等［6］报道341例BP患者，其中123例(36%)并发≥1种ND，痴呆占20%(n=68)，脑卒中占15%(n=52)，帕金森病占9%(n=32)，其他ND包括多发性硬化、癫禶、肌萎缩侧索硬化、脊髓空洞症占5%(n=19)。Foueur等［1］报道46例BP患者，其中30例并发ND，包括痴呆17例，脑卒中6例，癫禶2例，多发性硬化、帕金森病、运动障碍、震颤、腰椎管狭窄、促性腺腺瘤伴偏瘫、周围神经病各1例，并报道1例典型的偏瘫患者仅于瘫痪一侧肢体出现BP皮损。Jedlickova等［7］进行了一项回顾性病例对照研究，以1991年至2006年期间捷克疱病中心的89例BP患者为病例组，以性别、年龄匹配的其他皮肤病为对照组，结果发现病例组有42.7%患有ND，而在对照组仅为19.1%，差异具有显著性。男性最常合并的ND为脑卒中，而女性最多见的为痴呆。Langan等［2］对英国某地区进行了一项大样本的关于BP与ND之间关联的病例对照分析，868例BP患者为研究组，3453例体检者为对照组，结果显示在1年前曾有ND病史的患者发生BP的概率明显增加，而BP患者发生痴呆、帕金森病及多发性硬化症的概率亦增高。该结论与之前来自不同地区的病例对照分析及病历报告的结论一致。李丽等［8］对2001年至2005年在北京协和医院就诊的109例BP患者进行分析，发现其中22例并发ND，包括痴呆、脑血管病等，其发病率明显高于该地区痴呆和脑血管病的发病率。王强等［9］对沈阳市第七人民医院皮肤科的133例BP进行分析，合并脑血管疾病最为常见，为27.8%(37/133)，且BP多发生在脑血管疾病的后遗症期。有研究认为，一般均为ND发生在先，BP发生在后，二者间隔数月至数年［6］。综合各种资料报道可以认为，ND与BP之间具有相关性。

2 BP合并ND可能的发病机制

BP可见于多种ND患者，二者并发的机制尚不清楚。皮肤和整个中枢神经系统均来自外胚层，这种胚胎上的联系表明某些分子可能同时存在于这2种组织中［10］。BP患者血清的主要自身抗原为BPAG1(BP230)和BPAG2(BP180)，它们是半桥粒的2个主要结构蛋白［11］。目前动物研究证实鼠BP抗原BPAG1至少存在3种亚型:皮肤亚型、神经亚型和肌肉亚型。BPAG2除在皮肤有表达外，在人脑神经元也有广泛表达。研究证实，在神经变性类疾病中，由于微血管的病变、多发微创伤及局部炎症可导致血脑屏障的损伤。脑组织的“免疫豁免”功能被破坏，使脑组织抗原暴露于免疫系统［12］。故可推测，神经系统损害可诱发BP，以下将探讨其可能发病机制。

2.1 BPAG1及BPAG2的研究现状及其致病机制研究

2.1.1 BPAG1及其致病机制的研究:BPAG1定位于人类6号染色体短臂，位点是6P11-12，全长约20 kb，有22个外显子，外显子长78～2810 bp。Leung等［13］对小鼠BPAG1基因深入研究之后，发现其有多个不同的结构域:肌动蛋白结合区(ABD)、血小板溶素区(plakin)、螺旋杆状区(CC)、2个中间丝结合区(IFBD)、红细胞膜内蛋白重复结构(SR)和微管结合区(MTBD)。BPAG1有皮肤亚型(BPAG1-e，302 kD)、神经亚型(BPAG1-a，615 kD及BPAG1-n，344 kD)和肌肉亚型(BPAG1-b，834 kD)，它们在分子结构上具有一定同源性，各自具有组织特异性及不同的表位。BPAG1-e主要在皮肤组织中表达，是一种细胞内分子，作用为连接角蛋白丝与半桥粒，BPAG1-a主要在神经组织即脑与脊髓中表达［14］。BPAG1-a通过交互连接微丝、中间丝和微管网络结构保持神经元结构的完整性［13］。BPAG1-a主要位于神经元核周质，其丢失导致内质网功能异常，缺乏BPAG1-a尤其是BPAG1-a2会导致神经丝的聚集引起小鼠肌张力障碍，而神经丝聚集与人类神经变性类疾病有关［15］。BPAG1-b主要在横纹肌和心脏中表达，也可能与微丝、中间丝和微管相关［13］。BPAG1-a与BPAG1-b均有3种亚型［16］。Leung等［13］用特异性引物通过多种方法证实脑组织中BPAG1-n表达很少。脑组织中以BPAG1-a存在为主，有少量BPAG1-n及BPAG1-b;皮肤中以BPAG1-e存在为主，有少量BPAG1-a及BPAG1-b［12］。上述研究均以小鼠为研究对象，但BPAG1基因具有高度进化保守性，人BPAG1基因与鼠的同源性极高，达96%［17］。

抗BPAG1抗体能直接与鼠脑切片的神经元蛋白发生交叉反应［5］。Guo等［18］敲除小鼠BPAG1基因后小鼠皮肤脆性增加，机械摩擦后易出现水疱，同时神经元内神经丝聚集，出现感觉神经变性及肌张力障碍。神经丝的聚集可能会导致BPAG1神经亚型的破坏及暴露，随后针对BPAG1皮肤型出现交叉反应而引起皮肤损害。因此推测:ND导致血脑屏障破坏，BPAG1暴露于免疫系统，拮抗BPAG1的抗体，通过免疫交叉反应，使皮肤出现损害。研究证实具有ND的BP患者的血清抗体能识别小鼠和人类脑组织的BPAG1，在无BP的痴呆患者中可检测到BPAG2抗体，这些研究结果进一步支持了这一学说［19-20］。Laffitte等［21］为证实BPAG1基因编码的产物在多发性硬化和BP中作为共同自身抗原这一假说，以两段分别包含BPAG1-e氨基端和羧基端的重组片段(GST-BPAG1-e1-887、GSTBPAG1-e1880-2649，分别能被至少30%及50%的BP患者血清识别)为底物，通过免疫印迹方法对多发性硬化患者脑脊液进行检测，以其他炎症性中枢ND及正常人为对照。结果显示GST-BPAG1-e1880-2649(即BPAG1-e的IFBD)只被多发性硬化组识别(2/18，11%)，而不被另外2组识别，角质形成细胞提取物不能被其中任何1组识别。IFBD也见于BPAG1-n，BPAG1-n在人脑少量表达，而BPAG1-e在脑脊液中并非自然存在，故有可能部分多发性硬化患者产生直接拮抗BPAG1神经亚型的抗体，通过表位扩散与BPAG1-e发生反应［21］。此片段有可能是多发性硬化的特异性自身靶抗原，这一学说还有待进一步研究。

2.1.2 BPAG2及其致病机制的研究:BPAG2是BP的主要致病性抗原，在表皮下水疱的形成过程中有重要的作用。人BPAG2基因定位于10号染色体长臂，位点是10q24.3［22］。基因全长约68 kb，有55个外显子，其mRNA约长6 kb，cDNA序列分析表明，BPAG2蛋白有单一的编码区，长4596 bp，肽链全长1497个氨基酸。它是一种Ⅱ型跨膜蛋白，由3个180 kDa的胶原a-1(XVⅡ)链组成，每个链均由1497个氨基酸组成，包含1个胞质中的球状N末端片段(466个氨基酸)，跨膜区(23个氨基酸)和1个胞外胶原样C末端功能区(1008个氨基酸)，后者由15个间断的胶原样功能区(由Gly-X-Y重复序列组成)构成锚丝的一部分，作为细胞表面的受体，远端与致密板融合，连接表皮细胞与真皮［11，23］。BPAG2细胞外功能区域可被蛋白水解而形成120 kDa的片段(LAD-1)及97 kDa的片段(97-LAD或LABD97)，裂解部位位于Nc16A第528～547个氨基酸之间。这种裂解可能与表皮角质形成细胞分化有关，作用为脱落之后促进角质形成细胞离开基底细胞层［11］。97 kDa的片段由BPAG2裂解的细胞外功能区域进一步裂解而成。这2个片段(LAD-1及LABD97)也是线状IgA大疱性皮肤病的靶抗原。BP患者的抗BPAG2抗体多针对细胞外非胶原结构的一个小片段-Nc16A(MCWO-Mcw3区)，位于透明板上部与胶原区相邻［12］，且血清中抗BPAG2 Nc16A自身抗体的水平与病情活动性相关［24］。抗体也可能针对非Nc16A区域［14］。有1/3的BP患者血清能识别BPAG2的-COOH末端［12］。BPAG2序列具有高度进化保守性，在蛋白水平，人BPAG2与鼠BPAG2的同源性达86%［25］。Claudepierre等［26］证实在鼠视网膜、小脑及嗅球有BPAG2表达，而在前脑(皮质)无表达。Seppanen等［27-28］通过原位杂交、免疫组化及反转录聚合酶链反应证实BPAG2在人脑神经元有表达，无年龄及性别差异。BPAG2见于人脑大部分区域，主要位于胞质。不同区域其分布与密度各异，最多见于运动核团(舌下神经核、动眼神经核)、Betz细胞、丘脑底核、海马CA2-CA4区椎体细胞、基底前脑核团(Meynert核、视上核)。而在白质、胶质细胞及内皮细胞则无表达。免疫印记以人脑组织提取蛋白行电泳实验后，与Nc16A-3反应，可检测到150 kDa条带。人脑BPAG2与皮肤BPAG2的区别:前者位于胞浆，部分与粗面内质网有关，而后者则位于胞膜;前者分子量为150 kD，后者为180 kD，可能与死亡的脑组织部分降解有关，也可能为转录后修饰不同而形成皮肤及神经的不同亚型。BPAG2在中枢神经系统的神经元移行与突触可塑性中起着重要作用，从而将神经元锚定在基质中，如该功能受损，则有可能出现癫禶及智力发育迟缓［27-28］。

除了BPAG1，动物实验证实中枢神经系统(包括视网膜、小脑、嗅球)还可表达BPAG2和层黏连蛋白，这些分子在突触区和突触外区协同表达。层黏连蛋白有可能与跨膜的BPAG2和与细胞骨架相连的BPAG1组成复合体，成为神经元特异复合体，使突触前成分能够锚定在细胞外基质分子上从而稳定突触。这一连接模式与皮肤特异的层黏蛋白-BPAG2-BPAG1复合体非常相似。这些半桥粒样结构的存在可能参与突触的形成与稳定［26］。

陈金波等［30］先后以鼠脑、人脑组织提取物为底物，探讨BPAG1和BPAG2在BP与ND合并发病过程中的作用，结论为BP合并ND患者血清中的自身抗体能识别人脑中的BPAG1抗原和BPAG2抗原，且脑血栓形成患者血清易出现抗人脑BPAG1抗体及BPAG2抗体。而BPAG2在人脑神经元广泛表达被得到证实［28-29］。有作者报道BP与帕金森病、阿尔茨海默病等有关。阿尔茨海默病病变神经元为Meynert核，帕金森病表现为黑质区的神经元严重受损，而这些部位都是BPAG2中度到大量表达的部位［28］。Foureur等［31］对无类天疱疮皮损的老年人进行抗BPAG2抗体的检测，无痴呆组69例与痴呆组69例相比，2组的阳性率分别为0和7%(P＜0.05)。应用核磁共振成像技术发现在神经系统病变急性期，血脑屏障受到较严重损伤，外周免疫系统活化，针对暴露的抗原产生免疫反应，放大中枢神经系统的损伤，并形成针对皮肤的抗原亚型。这解释了为何BP总是在神经系统损害之后出现［5］。

综上，由于BPAG1及BPAG2均有皮肤及中枢神经系统亚型，且ND伴随血脑屏障损伤，因此ND诱发BP的机制推测可能为:ND导致血脑屏障破坏，BPAG1神经亚型(BPAG1-a、BPAG1-n)及BPAG2暴露于免疫系统，拮抗BPAG1-a、BPAG1-n及BPAG2的抗体与皮肤中的BPAG1-e、BPAG2及少量BPAG1-a、BPAG1-b发生免疫反应、交叉反应，使皮肤出现BP损害。

2.2 药物、褥疮、创伤及其他相关机制

曾有人认为药物、长期卧床、褥疮等原因导致ND患者发生BP。肌肉松弛药如巴氯芬及含硫药被认为可能引起BP，但药物的服用与皮损的出现并无时间上的关联［5］。若巴氯芬为诱因则这类患者中BP发病率会更高，而事实上其他未给予巴氯芬治疗的多发性硬化患者也可出现BP，故该假说不成立。最近的一项病例对照研究也并没有发现巴氯芬是BP的危险因素［32］。创伤引起BP也未被明确证实，可能为表皮真皮结合部的破坏使抗原暴露、激活免疫系统有关。长期卧床、褥疮、瘫痪及置管与出现BP之间并无时间上的联系［5］。

另外，有文献报道正常老年人脑组织中存在着突触和神经元的缺失，其脑脊液中免疫球蛋白含量亦较年轻人增加［33］，因此我们推测年龄相关的神经免疫系统的变性退化过程进一步激发BP发病。BP和脑血管疾病好发于老年人，均与年龄相关。有实验证明随着年龄的增长，神经系统内干扰素聚集量增加，α-干扰素可诱导IRFS的产生，后者为转录因子家族的一个成员，它对BPAG1基因具有调节作用［34］。

近年来随着分子生物学及免疫学的飞速发展，对BP的病因学有了越来越深的认识。目前为止，医学界普遍认为，BPAG1和BPAG2的抗体是导致此病发病的核心因素。最近英国牛津大学Taghipour等［35］比较了单纯BP患者及BP合并ND患者的皮肤免疫反应，并据此推断BP合并ND患者中是否存在特定的免疫病理学特征，进行了一项病例对照研究。其结果表明BP合并ND的患者表现出针对特定抗原BP180和BP230的免疫应答，且中枢神经系统与皮肤之间的联系并不依赖于某种特定抗原，但是抗原及其亚型的暴露可能是在神经系统受损之后出现，并且在免疫应答的产生中发挥作用。其详细发病机制有待进一步研究及证实。

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