应用小腿带蒂皮瓣修复足跟外区皮肤缺损

张建辉 张拥军 龚志鑫

·论著·

应用小腿带蒂皮瓣修复足跟外区皮肤缺损

张建辉 张拥军 龚志鑫

目的探讨应用小腿带蒂皮瓣修复足跟外区皮肤等软组织缺损的可行性。方法自2008年3月至2012年12月，应用腓肠神经营养血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣及腓动脉皮瓣等小腿带蒂皮瓣修复足跟外区皮肤等软组织缺损29例，术后指导患者早期进行足部功能锻炼，定期随访，于术后6个月按Glickman-Mackinnon方法和Maryland评分标准评定足跟功能。结果29例修复足跟外区创面的皮瓣全部成活，对29例患者均进行了6个月～1年的术后随访，修复足跟的外观比较满意，按Glickman-Mackinnon方法评价，皮瓣感觉恢复：S1级6块，S2级19块，S3级4块。按Maryland足部评分系统综合评价足跟的功能：优17例，良9例，可2例，差1例，优良率为89.7%。结论应用腓肠神经营养血管皮瓣等小腿带蒂皮瓣修复足跟外区皮肤等软组织缺损，供区组织损伤小，手术操作简单，皮瓣成活率高，是一种比较理想的治疗方法。

足跟；皮肤缺损；外科皮瓣；组织修复

足跟是人身体的一个特殊部位，也是人体最重要的负重部位，承担着人体负重、行走和缓冲震荡等重要功能。各种原因引起的跟骨周围皮肤等软组织缺损在临床上比较多见，尤其是外伤或跟骨骨折手术导致的足跟外区皮肤等软组织缺损最为常见，这类损伤治疗难度较大、致残率高，如果不能得到及时合理有效的修复，很容易造成后期足跟部的功能障碍，进而影响到人体的负重和行走功能。如何对该区创面进行有效修复是临床上骨科医师一直探讨的课题，我们自2008年3月至2012年12月曲阳县仁济医院及河北医科大学第三医院应用腓肠神经营养血管皮瓣等小腿带蒂皮瓣修复足跟外区创面29例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 29例中，男18例，女11例；年龄17～59岁，平均年龄36.5岁；致伤原因：外伤19例，其中包括车祸伤13例、重物砸伤4例、机器伤2例，跟骨骨折术后皮肤坏死10例；病程：2 h～4个月；损伤部位：均为足跟外区，右足16例，左足13例。损伤程度：为单纯皮肤等软组织缺损9例，合并跟骨骨折、肌腱或关节韧带损伤20例。损伤范围：扩创后皮肤缺损5.0 cm×3.2 cm ～14.0 cm×6.8 cm,平均6.5 cm×4.8 cm。

1.2 修复方法 根据足跟外区皮肤等软组织缺损创面的位置、大小和形状选取适当的小腿带蒂皮瓣修复，其中腓肠神经营养血管皮瓣16例、外踝上穿支皮瓣9例、腓动脉皮瓣4例。皮瓣大小：6.5 cm×4.5 cm～15 cm×8.5 cm,平均8.5 cm×5.1 cm。

1.2.1 皮瓣设计

1.2.1.1 腓肠神经营养血管皮瓣：①点：外踝后缘上5～7 cm处为皮瓣的逆行旋转点；②线：外踝和跟腱中点与腘窝中点的连线为皮瓣的中心轴线；③面：上界一般不超过小腿中上1/3交界处，内外界不超过小腿侧方中线，下界可达内外踝连线上5 cm。

1.2.1.2 外踝上穿支皮瓣：①点：外踝后缘上4～5 cm处为该皮瓣的逆行旋转点；②线：腓骨头与外踝后缘的两点连线为皮瓣的中心轴线；③面：上界在小腿外侧中1/2以远，前界可达胫骨外侧缘，后侧一般不超过后正中线，下界可达外踝上5 cm处。

1.2.1.3 腓动脉皮瓣：①点：腓动脉皮瓣的旋转点也可以根据创面情况调整，最远可达外踝上3～4 cm处；②线：以腓骨小头后缘与外踝后缘的连线为该皮瓣的中心轴线，近似于腓动脉的体表投影；③面：上界位于小腿外侧腓骨小头下端5 cm处,下界可达外踝上方5 cm，前界为腓骨前缘，后界可达小腿后正中线。

1.2.2 手术方法：切取小腿带蒂皮瓣一般选用硬膜外麻醉，采用股部气囊止血带止血。①解剖皮瓣蒂部，即依据皮瓣设计，切开皮瓣蒂部皮肤，在真皮下向两侧锐性分离皮肤，保留3 cm以上宽度的筋膜蒂，确定腓肠神经或腓动脉外踝上穿支血管等关键组织包含于筋膜蒂中，在深筋膜下内外侧连通；②切取皮瓣，即切开皮瓣近侧缘皮肤直至深筋膜深层，显露、切断或结扎腓肠神经、腓动脉或小隐静脉，在深筋膜下由近及远向蒂部解剖分离，切开皮瓣两侧皮肤和筋膜，在深筋膜下向皮瓣中心部分离，并与皮瓣近侧切口于深筋膜下连通，将皮瓣向远端掀起并与蒂部会合，完成皮瓣切取；③修复创面，即将皮瓣逆行翻转覆盖足跟外区皮肤缺损创面，皮瓣周缘与创缘皮肤无张力缝合。皮瓣供区直接缝合或植被游离皮片覆盖。

1.3 疗效评价 皮瓣感觉恢复根据Glicknan-Mackinnon方法评价[1]。足根功能采用Maryland[2]足部评分系统综合方法评价。

2 结果

本组29例应用小腿带蒂皮瓣修复足跟外区创面，术后29块皮瓣全部成活，后期对29例患者均进行了6个月～1年的术后随访，修复足跟的外观比较满意，皮瓣感觉恢复：S1级6块，S2级19块，S3级4块。术后6个月足部评分系统综合评价足跟的功能：优17例，良9例，可2例，差1例，优良率为89.7%。

3 讨论

3.1 足跟外区的界定 足跟周围各个部位皮肤等软组织的解剖结构特点和生理功能存在一定的特殊性，不同部位皮肤等软组织缺损的修复要求也有着较大的区别，治疗方法的不同也直接关系到后期足跟功能的发挥程度，为了更好地指导临床上应用各种皮瓣修复足跟周围的皮肤等软组织缺损，我们结合足跟的解剖和生理特点，将足跟进行了分区，即将足跟分为负重区和非负重区两个区域，负重区也就是足跟底区，非负重区包括足跟内区、足跟外区和足跟后区。足跟外区的上界是外踝尖平面，下界为足底平面，前界是外踝前缘的垂线，后界为跟腱的外侧缘。该区皮肤等软组织主要覆盖跟骨的外侧面和外踝管[3]。

3.2 修复足跟外区创面的皮瓣选择 修复足跟外区的皮肤等软组织缺损创面，应该综合考虑创面情况、皮瓣供区的功能与外观影响和皮瓣应用安全因素等三个方面，应选择方法较简单、对皮瓣供区影响小而且成功率高的修复方法[4]。对于该区的皮肤等软组织缺损创面，依据其位置、大小和形状的不同，可以选择腓肠神经营养血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣或腓动脉皮瓣修复，这三种皮瓣中以腓肠神经营养血管皮瓣做为首选，修复缺损面积较小且位置靠近足跟后部的创面可选用外踝上穿支皮瓣，而面积较大特别是合并前足皮肤缺损的创面，应考虑选择腓动脉皮瓣修复。

3.3 手术操作及术后注意事项 (1)解剖皮瓣的血管蒂部时要特别注意保护腓肠神经或腓动脉穿支血管等关键组织，误伤后很容易造成术后皮瓣坏死；(2)逆行翻转皮瓣时要注意避免发生筋膜蒂的纵向扭转而影响术后皮瓣的血液循环；(3)足跟外区创面和小腿的皮瓣供区创面都要进行严密止血，以免术后出血而影响皮瓣的血供或造成供区创面植皮的不成活；(4)术后应用石膏对踝关节进行适当固定，以免关节活动造成对筋膜蒂的过度牵拉而影响皮瓣成活；(5)密切观察皮瓣颜色、肿胀程度及血运情况，能够及时发现和处理可能出现的问题。

3.4 小腿带蒂皮瓣修复足跟外区创面的优缺点 (1)优点：组织解剖恒定，出现解剖变异的概率较低；对做为皮瓣供区的小腿部损伤较小；手术操作比较简单，应用安全系数大，便于在临床上推广应用；皮瓣较薄、不臃肿，很少影响到患者后期穿鞋等日常生活。(2)缺点：切取小腿带蒂皮瓣会在一定程度上影响到该部位的整体美观；小腿带蒂皮瓣逆行翻转应用修复足跟外区的皮肤等软组织缺损创面，较难恢复受损区的感觉功能；切取腓动脉皮瓣会对足部血供造成一定影响，临床应用时应慎重选择。

1 刘志雄主编.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.第1版.北京:北京科学技术出版社,2005.35-36.

2 Sanders R，Portin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in120disˉplaced intraarticular fractures，Results using aprlgnostic tomography scanciassification.Clin Orthop，1993，290:87.

3 高士濂主编.实用解剖图谱(下肢分册).第2版.上海:上海科学技术出版社,1985.267-268.

4 侯春林,顾玉东主编.皮瓣外科学(下册).第2版.上海:上海科学技术出版社,2006.709.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.020

073100 河北省曲阳县仁济医院骨科(张建辉、张拥军)；河北医科大学第三医院骨科(龚志鑫)

龚志鑫，050051 河北医科大学第三医院骨科；

E-mail：gzx5678@sina.com

R 622.12

A

1002-7386(2014)10-1490-03

2013-11-11)