模糊丧失的研究述评

黄满霞，余萍

·综述·

模糊丧失的研究述评

黄满霞1，余萍2

丧失不同程度的发生在每个人的生命中，除了死亡等明确的丧失，每个人也会经历一种模糊丧失：没有明确定义或还没明确澄清的丧失；模糊丧失分为两个类别：一种是身体出席但是心理缺席；另一种是精神出席但是身体缺席。由于这种丧失还没有被个体正式的进行确定性感知，导致个体抵制哀伤开始或导致哀伤过程无法完成，这种丧失和其它的典型丧失有区别，关于模糊丧失和其应对策略的研究具有理论和实践的意义。

模糊丧失；丧失；哀伤

1 前言

丧失（loss）是人生命中难以避免的部分，在生活中人们能够觉察到不同种类和不同程度的丧失，有的丧失程度相对较轻，例丧失一截头发，有的丧失程度较强，例丧失了所有的头发。关于丧失心理的研究更多的是把研究对象聚焦在生活中的“重大丧失”这个种类上。重大丧失是一种有形的或无形资源的减少，个体对于丧失具有很大的情感上的投注[1]。在Holmes与Rahe的生活应激事件评定中，丧偶所带来的应激最大，其他家庭成员的去世列在第5位[2]，由此可见丧失亲人对当事人生活的巨大影响。每个人在生命中都丧失过重要的人或重要的事物，关于丧失的研究和理论大多把研究焦点聚集在一般性的丧失，这类丧失是明确的，例如配偶、孩子的死亡等。在未完成的哀伤情境中，有一种特别的丧失，称之为模糊丧失（ambiguous loss）。心理工作从业机构或传统的社会丧葬仪式一般抚慰有挚爱亲人死亡（一种明确的丧失）的群体，但是很少有人把注意力放在正在经历一种模糊丧失群体的安抚与心理治疗工作上。因此这类人群的哀伤过程得不到完结，他们的生活也得不到相应的社会支持。一个人如果体验到了模糊丧失，由于这种丧失还没有被个体正式的进行确定性感知，所以他们的哀伤就变得更加复杂。这种丧失和其它的典型丧失有区别。如一个家庭成员的死亡，他的遗体是视觉上看得见的，这种清晰的视觉冲击明确了其所体验到的丧失感。而模糊丧失没有视觉或其它有形的线索去明确这种丧失。遭受丧失的个体会在哀伤的过程中体验到某种混乱和不确定，也有可能无法完成整个哀伤过程或没有能力开始哀伤过程，最后导致在情感上和心理上出现某种停滞状态。

由于没有能力去整合已发生的事情或为事件寻找意义，长期的模糊使恢复变得困难[3]。临床研究结果显示模糊丧失导致人们的想法、感觉和行为以一种可以预见的方式进行：①哀伤停滞，愤怒无法表达；②混乱、痛苦和矛盾；③不确定性导致的固着；④体验到无助，导致抑郁、焦虑和关系冲突；⑤绝对性的回应，即对改变和丧失的否定，否认事实；⑥家庭角色的刻板（相信丧失的人会像先前一样回到家庭），对于将丧失的人排除在家庭之外的行为感到很愤怒；⑦边界和角色的混乱；⑧拒绝讨论个人和其相关的事[4]。

2 模糊丧失的界定

2.1 模糊丧失的概念

该研究领域对模糊丧失的定义以Pauline Boss的定义为主，之后的研究者对其定义从不同角度以现象学的描述方式进行定义。

Pauline Boss将模糊丧失定义为一种没有明确定义或还没明确澄清的丧失，这种丧失能够作为心理上和生理上的一种体验。模糊丧失是不明确的丧失（unclear loss）；是创伤性的丧失（traumatic loss）；是一种关系障碍（a relational disorder）；是由额外原因引起的（如战争、疾病等），不是由个体的病理性病变引起的；是一种离奇的丧失（an uncanny loss），表现为困惑和不能阐述。其症状很类似于抑郁症和复杂性哀伤，但是死亡并没有发生[5]。

Pauline Boss将模糊丧失分为两类。第一类是身体出席但是心灵是缺席的，说了再见但还没离开（goodbye without leaving）；表现为心理上缺席但是生理上还正常存在于个体的视角中，这通常发生在一个家庭中某个成员得了精神疾病或严重的成瘾行为，或是个体关心的某个人痴迷于工作或别的某个人，这种情况的例子也常见于痴呆、创伤性脑损伤、卒中、昏迷、慢性精神疾病、抑郁症、自闭症患者，成瘾性行为，还包括过分关注自己的工作或迷恋电脑游戏等。第二类是身体上缺席但心灵出席，离开了但是没说再见（leaving without goodbye）。个体爱的人的身体消失了，但没有被哀悼，其家属对丧失的亲人是否还会回来存在幻想。这种体验常发生在离婚、领养孩子、移民、亲人失踪、遭到绑架，极端的例子是挚爱的人溺死但没有找到尸体。

这两种模糊丧失的影响是系统性的，可以同时发生在个体和其所在的家庭中。如挚爱的某个人丧失了记忆或个性，并没有死亡的发生，其照看者会有焦虑和抑郁的情绪产生。这种症状类似于抑郁症或复杂性哀伤，其照看者会开始逐渐出现病态的心理或行为[6]。

后期研究者对模糊丧失的定义也有自己的理解。模糊丧失指的是对于家庭的心理或生理的体验，与一般意义上的丧失如死亡相比不是那么具体和容易区分。这种丧失的对象是可以是有形的，如丧失一个人或一个物体；也可以是无形的，如丧失一段关系、经历或事件。模糊丧失能够引起身体、行为、认知和情感问题，如失眠、头痛、疲劳、逃避、焦虑、幻想的丧失、抑郁、愤怒、过渡活动、哭闹、恐惧和冷漠。当经历模糊丧失的时候，不确定和未知的信息会引起家庭中的迷惑、冲突或失去控制。模糊丧失造成的影响可能是循环没有终点[7]。模糊丧失也定义为对重大丧失（major loss）的感知，个体对其有情感投注，体验到的模糊丧失能够导致个体的身体、心理及象征层面的资源减少，个体主观上感知到自己遭遇了丧失，但外在客观世界并没有明确的事实证明其发生，只有当主观感知和客观事实一致的时候，丧失才得以明确。这些重大事件有关死亡、离婚等，也可以是生活现象，如失去工作、失去身体功能、被歧视、遭受暴力、种族灭绝等[8]。模糊丧失也可定义为禁忌或社会不接受的事物，也叫做被剥夺权利的哀伤。如自杀，分手的男同性恋或女同性恋情侣，或流产等。经历模糊丧失的人可以归为上述类别之一，哀伤的人没有接受到社会具体的支持和理解，可能觉得哀伤没有必要，就尝试着压抑哀伤[9]。

与模糊丧失的定义高度相关的一个定义是边界模糊，边界模糊定义为家庭成员不确定某亲人或有关的亲属是否还在其家庭系统中，该成员还在家庭系统中执行他的角色和任务，边界模糊这个变量是用来测量家庭或个人对模糊丧失的认知[10]。

2.2 模糊丧失区别于一般性丧失和复杂性哀伤

模糊丧失和一般性丧失（死亡）有质的区别。一般性丧失如亲人的死亡，是明确的客体丧失[11]，而这种丧失体现为客体仍旧在但又不完全在，呈部分离开部分保留的状态。当丧失被模糊情况变得复杂化时，哀伤的过程将会停滞，一般的支持方式会使他们的状态更加严重[12]。与死亡不同，亲人的死亡是明确的丧失，经过正式的哀伤治疗，哀伤过程可以完结，个体能够接纳亲人的离开。而经历模糊丧失（老年痴呆、脑损伤）人群的哀伤过程被自身所能控制之外的情境所阻碍，从环境中寻找客体存在的证据，极力抵制对丧失的客体进行哀伤。

复杂哀伤被认为是创伤性或延长性的哀伤障碍，是一种非正常哀伤过程的结果，它是重要他人死亡后丧亲者出现的分离痛苦与认知、情绪、行为问题的结合体[13]。丧亲后哀伤者通常经历急性哀伤期（acute grief）和哀伤整合期（integrated grief）。在急性哀伤期，丧亲者无法相信和接受死亡发生，痛苦情绪占主导，思维和记忆完全被死者占据，对现实生活的兴趣和投入减少，以与哀伤相关的活动为主，通常持续数日，最新的研究成果达成一致确定时间标准最长为6个月[14]。在哀伤整合期，哀伤间歇发生并随时间发生变化。当事人逐渐理解和接纳死亡，与死者有关的思维和记忆不占主导，逐渐投入现实生活并重建对其的乐趣，情绪以正向情绪为主导。大多数丧亲者都能从哀伤中复原，复杂哀伤则是丧亲者的急性哀伤期无限延长，哀伤反应复杂化，无法进入哀伤整合期同时伴有非正常的思维、行为和失功能的情绪管理状态。有研究者指出模糊丧失所引起的症状和复杂性哀伤所引起的症状是相似的，但是其在《诊断与统计手册：精神障碍》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）等一般诊断手册中目前没有相应的诊断标准，但是强调个体所在的环境背景对经历模糊丧失个体的重要影响作用[15]。这个发现为模糊丧失的应对提供了新的视角。

3 模糊丧失的特性

3.1 模糊丧失是一种创伤

创伤在精神病学上被定义为“超出一般常人经验的事件”。创伤通常会让人感到无能为力或是无助感和麻痹感。创伤的发生都是突然的、无法抵抗的。也有学者将创伤定义为“任何一种突然发生的和潜在的生活危险事件”[16]。模糊丧失是一种创伤，由于这种丧失具有痛苦、固定、不能确定、重复性描述的特点，所以相应的应对策略研究受到阻碍。经历这类丧失的个体的痛苦体验类似于创伤后应激障碍，其痛苦程度远远超过一般正常人所能预想到的。但是模糊丧失和创伤后应激障碍有所区别，其个体的模糊创伤性体验或模糊性可持续数年、一生甚至是下一代，如于经历过大屠杀或奴役的人体验到的模糊丧失会传递到下一代[12]。

3.2 模糊丧失持续时间具有不可测性

模糊丧失的持续过程是一个渐进且充斥着混乱的过程，有可能是在丧失被个体明确定义之后结束，有可能处于模糊丧失状态中直到死亡。

模糊丧失的持续时间和个体体验到边界模糊的程度是有关的[17]。模糊丧失（因子A）被定义为不确定爱的客体是死了还是活着、在场或不在场所导致的模糊丧失的情境[12]。家庭中的个人或集体觉察到了这种模糊丧失的情境叫做边界模糊（因子C），因子C是一个从高到低的连续变量。高水平的边界模糊是毁坏心理弹性的危险因素[18]。从社会学视角看，家庭边界若不能得到维护，角色就会混淆，家庭功能停滞。从心理学角度来看，模糊和缺乏信息会使认知停滞、应对措施和哀伤过程都会停滞[4]。

3.3 丧失经历的“累积”

个体经历连续的丧失如失业、疾病、死亡等时，个体感受到的生活压力和苦恼会在这个阶段达到最高程度[19]。个体在短期内面对多种丧失的时候会体验到多种痛苦，并且随着时间的推移并没有减轻，最终发展为心理上的丧失。如大屠杀这类丧失对人心理上的影响会持续到第二代甚至第三代[20]。

3.4 边界模糊（boundary ambiguity）

3.4.1 边界模糊的定义 模糊丧失的结果之一是边界模糊，边界模糊也是导致模糊丧失体验的原因之一。解决边界模糊的方式是一个家庭功能好坏的关键性指标，对于父母常年外出工作的家庭，如军人家庭，边界模糊问题尤其突出[21]。边界模糊定义为家庭不知道谁在或谁不在这个家庭系统。研究者当前研究的模糊丧失情境是遗失家庭成员、慢性疾病、离婚、青少年离家出走等。研究这些对象的基本前提是预测家庭压力水平的是模糊感而不是事件本身。

3.4.2 边界模糊的来源及类别 导致边界模糊的来源有两方面，第一个是来自家庭外部，家庭成员找不到可证实丧失存在的事实，如有慢性疾病患者的家庭；第二个是来自家庭内部，如家庭成员能够获得可证实丧失事件的事实，但由于一些原因，他们否定这些事实，关于事实的解释是模糊感的源头。

根据边界模糊的程度，以往研究对其进行如下的分类：①高程度的边界模糊。身体上缺席，心灵上出席：如离婚的家庭，由于没有找到明确的可以证实丧失的事实，并且对于缺席的家庭成员有一些先入为主的观念，哀悼和对家庭的再建构过程会受到阻碍。身体上出席，心灵上缺席：如一个家庭成员对整个家庭系统无法表达自己的情感，这可能是由于家庭系统之外的一些原因（如工作、疾病等）。②低程度的边界模糊。身体上缺席，心灵上缺席：家庭中丧失的成员确实已经去世并且完成了哀悼，其他家庭成员还是会有思恋的情感，但不会每天都被丧失所占据，整个家庭系统会得到重新建构。身体上出席，心灵上出席：家庭成员心灵和身体上都在整个家庭系统中。

不管模糊是来自于家庭没有找到证实丧失的事实还是对明确丧失的否认，家庭关于系统建构（谁在或谁不在）的认知水平是最终决定边界模糊的维度和存在与否的关键性因素。家庭能否自己找到或改变他们对于丧失的意义能对家庭系统能否重建有关键性的影响。重组系统，并重新定义谁在家庭系统中、澄清含糊不清的家庭界限及他或她相关的角色和职责，是一般结构式家庭治疗的基本策略[17]。

4 模糊丧失的研究理论

4.1 背景和理论发展

模糊丧失的研究基于压力理论和压力管理理论，是始于20世纪70年代在越南和东南亚消失的士兵的家庭的研究，之后的研究聚焦家庭成员失踪没有躯体掩埋的情境，并将研究成果应用于实际生活中，如在遭遇911事件、1990年的科索沃绑架事件及20世纪90年代期间和之后的亲人在南亚海啸中被洪水冲走的情境下，以及现在的学校的心理咨询中，结合模糊丧失理论，设计相应的干预方案。

Boss原始的兴趣是在于关于家庭压力的研究，关于模糊丧失的理论性的工作比较少，对家庭如何应对压力的模型、防止危机及建构心理弹性这方面的研究比较多[22]。模糊丧失是充满最大程度压力的丧失，因为它否认了决策以及创造了关于特殊家庭中在与不在的一个很迷茫的认知。要澄清这个丧失需要边界的维护（在社会学意义上的）或者说停止是不能够实现的（在心理意义上的）。当模糊丧失导致边界模糊时，它是一个结构性的影响，如父母的角色会被忽视，决定暂时搁置，日常任务都被撤消，家庭成员被忽略或切断，仪式和庆祝活动被取消，尽管这些都是家庭生活正常维持的要素。当无望感存在的时候模糊丧失也会是心理上的影响，会导致抑郁被动和矛盾的情感，这些情感继续导致内疚、焦虑和固着。这种无法解决的情境往往会阻碍认知及对压力的应对与处理，并使哀伤的过程停滞[12]。症状产生的源头是要和没有答案的情境共处而不是精神上或家庭的缺陷共处。这对于训练有素的医生和研究人员受训的系统理论，提供了一个新的视角。

由于个体对模糊丧失无法明确定义，不能清晰言说，因此抵制对所经历的丧失进行哀伤，导致哀伤过程停滞或无法展开。丧失的不确定性使个体没有能力去哀伤，个体就不知道怎么去为丧失赋予意义。模糊丧失的理论体系能够为处理这种丧失提供理论上的指导，为模糊丧失赋予意义，让家庭成员进一步理解自身所体验到的丧失感，能够进一步理解疾病所产生的关系背景，这个系统性的作用帮助他们找到丧失关系中的意义。提醒家庭成员以健康的方式对待其身体、维持亲密关系及与威胁那些亲密关系的行为相处。

4.1.1 双Abc-x理论模型 “A”指潜在的模糊丧失，“B”指现有的资源，“C”指对“A”的看法，“X”指结果，包括行为和心理健康的改变，角色、责任及关系的改变[23]。阐述不确定感和模糊丧失，一般从四个主要的类别描述：①不确定感和丧失的整体感受，一般指情感上的表达；②边界模糊，一般指角色、责任感、日常常规的变化、对重归家人的适应；③心理健康上的改变，主要变化体现在抑郁和焦虑情绪的出现；④关系冲突，表现为家庭情感紧张，家庭成员情绪易激惹，父母和孩子关系的改变，重新团聚的不适应[24]。在行为层面更倾向于对他人见诸行动但情绪爆发的阈限较低，在情感层面上主要是抑郁和焦虑情感，与亲属有关的不确定感状态是持续的，这两方面的描述可以作为早期模糊丧失的表现状态[25]。

4.1.2 模糊丧失理论的 7个核心假设Boss[4]提出了模糊丧失的理论，该理论提出了7个核心假设，以促使读者对模糊丧失产生更加深刻和清晰的理解。假设一，经历模棱两可丧失的个体都有一个心理上的家庭存在。通过这个心理上的家庭建构的关于家庭的意义和通过真实家庭建构的关于家庭的意义是不同的。假设二，个体体验到的负面症状与个体感知到的模糊程度有关，如个体将模糊程度定义的越高，将体验更严重的抑郁情绪。假设三，个体的文化信仰和价值观影响家庭对不确定丧失的耐受性和感知水平。假设四，模糊丧失情境是相对的，不可能获得事实的真相，干预的目标是赋予模糊情境新的意义，和不确定感相处。假设五，模糊丧失本质上是一种关系现象，因此不能作为个人问题的情境进行处理，其症状的产生背景是家庭关系变化或关系的发展过程发生了变化。假设六，存在自然的家庭对模棱两可丧失的耐受性。假设七，模糊丧失以现象学的方式存在。

5 国内外关于模糊丧失的研究

模糊丧失发生具有普遍性，但由于受到测量手段、概念的可操作性等因素影响，国外关于模糊丧失的实证研究主要集中在服刑人员留守未成年子女、早产妇女群体、寄养儿童、老年痴呆等生理疾病产生带来的模糊丧失体验及失业群体等。

5.1 研究对象

5.1.1 服刑人员留守未成年子女 对服刑人员留守未成年子女的创伤后应激压力和模糊丧失的实证研究发现，服刑人员留守未成年子女在学习生活中体验到高水平的压力、与其生活环境有关的创伤、源自于服刑生父或生母为其带来的模糊丧失，这些学龄儿童常常为是否要去了解和清楚自己的家庭情况而感到矛盾，特别体现在去明确正在服刑的监护人的相关信息，这种思想斗争渐渐的导致儿童依赖某种象征性的亲密关系，通常采取寻找希望、否认、防御，将模糊信息具体化的方式应对丧失，经历模棱两可丧失的人害怕去澄清问题是因为害怕接受问题澄清后的不好结果[26]。服刑人员子女害怕对其监护人的犯罪行为和身份进行认同。但也有研究发现，当模糊丧失发生的时候，是模棱两可本身打破了对丧失的意义建构及使哀伤治疗无法开始或不能完成[27]。研究发现，社会支持和服刑子女的外显行为存在显著的负相关，与其内省功能呈显著的正相关，家庭能给服刑人员子女应对模糊丧失提供良好的支持环境[28]。

5.1.2 早产妇女群体 国外对早产妇女群体进行的研究显示，美国早产的新生儿按照10%的比例逐年增长，这些早产妇女产后一方面为新生儿的出生感到喜悦，另一方面由于丧失了足月生产的体验而担忧新生儿的健康和生命。在美国，由于哀伤的过程是痛苦且周期比较长，被认为是针对死亡或身体重大损伤而进行的私人事件，周围的人对哀伤感到极其不舒服。所以对于早产妇女丧失足月生产的体验而非丧失新生儿的生命，一方面沉浸在新生儿出生的喜悦中来不及哀伤，另一方面没有哀伤的渠道和交流的群体而压抑。研究显示，早产妇女产后体验到悲喜交加的矛盾情感、焦虑情绪、悲伤、愤怒和嫉妒、内疚和自责等不良情绪情感。这种模糊丧失比一般的丧失让人感到更加痛苦，如果没有应对和哀伤，不仅将产生充满痛苦感受的症状，而且这些症状容易被误诊和漏诊。由于丧失的情境没有被个体明确化，内在的丧失感很难和他人进行沟通，不确定的状态持续存在容易使个体行为和情感上处于停滞状态，因此个体通常抵制哀伤、不能开始哀伤的过程[12]。

5.1.3 寄养儿童群体 关于寄养儿童群体的研究中发现，即使是为儿童的最大利益着想，只要是将儿童离开亲生父母或其核心家庭系统寄养他处，儿童都会体验到模糊丧失。这种丧失将终身影响儿童关于自身家庭角色的身份一致性认同，会一直困惑于自己到底是否应该成为寄生家庭“真正”的一员，还是该回归自己的原生家庭[29]。寄养儿童对寄养家庭关系的持久性方面，也体验到模糊丧失。研究发现，寄养儿童对家庭成员及自身家庭系统的认知是模糊的，在寄生家庭和有可能出现的“新”家庭之间的徘徊，容易使个体丧失对寄生家庭的归属感和安全感，易使个体产生丧失感。寄养儿童重复、长期的体验到稳定家庭关系的丧失，将影响青少年个体自我同一性的发展[30]。提出让寄养儿童体验到稳定的安全的家庭关系的策略,使其应对模棱两可丧失：①寄养儿童自我创造一个自我定义的永久关系；②尽量不要让寄养儿童经历多个家庭和收容机构的变动寄养环境；③寄养之后，要为其建立稳定持久的家庭关系。

5.1.4 其它群体 守寡和非常规丧失经历（如离婚和患慢性疾病家庭）体验到模糊丧失对个人和家庭系统的影响。Blackburm等[31]对守寡群体的研究发现，寡居妇女边界模糊的程度在6～12个月后有下降趋势，可能与哀伤过程的完成有关。关于失业群体的研究发现，失业现状让个体体验到模糊丧失，这种丧失体验影响到自己的自我效能感，怀疑自己的工作能力，同时影响到个人在社会的身份角色认同[7]；在疾病方面的研究中以患阿尔茨海默病[32]的患者为主要研究群体，以其照看者体验到的模糊丧失为研究对象，研究主要集中应对策略的探讨上面。Boss等[33]对140个由于面对孩子青春期而有的正常转变的家庭所经历的模糊丧失的程度做了研究，结果显示父母体验到的模糊丧失程度越高，其功能失常的水平会表现的越高，妻子和丈夫边界模糊的得分有显著性相关关系。Pasley和Ihinger-Tallman[34]对175对离婚夫妻进行了比较研究，结果显示婚后重组有孩子的家庭体验到的模糊丧失较单亲非重组家庭的水平高。Kaplan和Boss[35]通过对抑郁症患者的照看者和有患阿尔茨海默病成员的家庭进行研究，对原初的边界模糊的测量维度进行了修正。Barnable等[36]通过对精神分裂症患者的家庭系统进行临床观察，对模糊丧失的研究讨论进行了扩展，增加了从文化角度的讨论。

5.2 模糊丧失的研究方法

在量化研究方面，用来测量边界模糊的量表可作为研究模糊丧失的工具，边界模糊这个变量可用来评估家庭或个人对模糊丧失的认知[10]。在对战争中失踪的军人家庭的研究中，Boss[37]首次建立了边界模糊维度的结构验证模型，结果显示此类家庭中妻子在模糊边界维度中的得分可以显著的预测其功能。

质性研究是研究模糊丧失的主要途径，主要使用访谈法，通过分析访谈获得的文稿进行研究。

6 模糊丧失的应对策略

6.1 治疗目标

对模糊丧失体验与分析有两个层面：个人和家庭整体。观察者需要知道家庭的连接模式（规则、角色、常规、他人）及个人的资源和缺陷。一个人可能需要对其症状进行工作，如躯体疾病或自杀意念，而家庭作为整体可能需要对其动力及互动的停滞进行工作。对于研究人员和治疗师，对模糊丧失的认知必须包括个人和家庭层面评估。

6.1.1 强调对意义的建构 Heider[38]在社会心理学领域提出的归因理论中解释道：当人们感觉他们自己对所发生的事件有所了解的时候，他们在处理这些事件的时候会有更多的可控制感。发现意义通常是发现希望的工具也是在应对丧失中的感受性机构，不管是认知上、行为上还是情感上，只要通过对情境的接纳及意义最大化，人们都可以体验到次级控制，人们在寻找意义的同时也要通过具体的行为去实现意义。在这样做的过程中，由于丧失感带来的痛苦会相应得到舒缓，自身要持续的对意义进行建构和再建构，同时，Staub[39]也提出类似于经历大屠杀和种族灭绝的人来说，寻找意义是不足够的，只是应对心理上丧失感的一部分。

严重的丧失可能是由一些小的丧失慢慢累积而成[40]。通常人们会采取明确或具体化模糊信息来应对丧失，获得信息失败、往往是由于担心明确信息后更加模糊的恐惧感和情感上的矛盾。并且将丧失明确化是困难的，一方面时间上不允许，另一方面模糊丧失很难通过言语进行描述。如果是因为没有希望导致了绝望，那么很有必要帮助个体在他们的丧失中找到希望。这个论点在关于脑损伤和痴呆患者的模糊丧失研究中得到证实，其研究显示当患者相信自己的病有痊愈的机会，不是社会的边缘群体的时候，参与者的心理弹性、改变的阻力等得到了改变[41]。

6.1.2 活在当下、控制内在的自我 在生活中体验到控制感和确定感是保持身心健康的必要需求。当体验到模糊丧失状态时，平衡个体对控制感的需要和无法解决的丧失感之间的存在状态显得很有必要。当个体知道丧失是一种不确定的存在时，从其内心接纳这种不确定，内心将获得一定程度的平静。学习接纳不确定的状态，要求个体去思考关于模糊丧失状态的两个问题：“他同时在这又不在这”、“她同时存在又不存在”，但是同时也会面临着类似于“他是我的父亲但他不再知道我是谁”、“我感觉结婚了但又像没结婚的”。由于个体对确定感的需求，以这种方式思考将导致痛苦的体验。因此在两种极端的可能性中找到平衡，让他们同时存在，而不去极端的证实一端，接纳自身的这种不确定状态，这让个体在与模糊丧失相处的时候更加舒服，当外在不确定的环境无法改变时，个体可以增强自身的内在力量去接纳这种不确定状态的存在[8]。

6.1.3 重新建构自我同一性 记忆丧失者的看护人会同时面临着自身是谁的困惑，如照看患有老年痴呆症的患者，其身份角色由被父母照看的孩子变成了照顾父母的成人，这种情形要求个体灵活的看待自身的性别和身份角色的转变[42]。在重建个人同一性的时候，要同时考虑自身的假设以及社会的认同。社会偏见等会阻碍自我同一性的重建。模糊丧失能够挑战人们对环境的控制感，帮助人们认识到这些事件超出了人们的个人能力所能控制的范围是必要的。个体会体验到关于他们自己情感的模糊和混乱，当他们相信自己不能够解决这些问题的时候，他们会潜意识的体验到自责和内疚的情感[43]。

6.1.4 将矛盾正常化 模糊丧失将导致一种矛盾的状态，这种矛盾状态不是精神病理上矛盾而是社会学上的矛盾状态[44]。有些事件在相关的情境中让人产生矛盾的感受和情感。如挚爱的人患有精神疾病，其照看者会体验到矛盾的情感：喜悦还是生气、是希望挚爱的人饱受痛苦的继续生活还是痛快了结其生命让自己重新生活。如果在一个有安全感没有评判的设置状态下与照看者交流，他们能够宣泄自己的消极情感和感受，并且能够减轻这种矛盾感受，之后也愿意和其朋友和近亲关系的人交流其消极感受[45]。和这类照看者交流的人，必须首先明确自身的消极感受和情感，否则和他们交流的时候我们自身的罪恶感、愤怒及愧疚感都会无意识的流露出来，并且进一步影响照看者的情感[46]。如果能对自身的消极情绪感受进行开放的交流并分享自身应对的经验，不仅能增强自身的心理弹性，对照看者自身状态的调节也有一定的启示作用。

6.1.5 与旧客体建立新的连接 Bowlby[4[48]。

对于身体存在但是心智丧失的个体而言（如痴呆患者），照看者应接纳患者的退行，和患者建立新的人际关系连接和社会行为连接。照看者可以尝试看着患者的眼睛进行眼神交流，多听患者的声音，细心照顾患者的生活，适应患病后的生活环境的变化，寻找新的和患者交流的方式，在生前适当的情况下和患者进行告别，当死亡到来时，照看者会更加的平静[49]。转移看问题的视角，除了丧失的客体，生活中还有其他与个体密切联系的客体[50]。在这些密切关系的客体中，个体可以建立新的连接或在其中寻找生活的希望。尽管个体不能让丧失的亲密关系恢复，但是个体会发现生活能以一种新的方式继续。

6.1.6 与模糊丧失共处 在与经历模棱两可丧失的个体工作的时候，首先要了解他们需要咨询师、牧师或医学工作者等见证和验证他们的神奇的经历。他们对自己所体验到的感受需要一个确定的名称。模糊丧失的起因源自于外界环境，治疗经历这种创伤性丧失的人的一项重要的工作就是让他们知道这不是他们自己的错[18]；其次，咨询师在与这类患者工作的时候也会体验到模糊的丧失，在与不确定感相处的时候，个体需要在没有答案的情境找到能让自己舒服的平衡点。最后，和模糊丧失相处需要精神上的忍受，信念很重要。

6.2 治疗方法

6.2.1 家庭上的心理教育的支持小组（psychoeducational-support group format）心理教育支持小组这种治疗形式适合于家庭中的某个家庭成员出现某种精神障碍和心理健康问题。Chien等[51]对25个现有研究中关于心理教育支持小组对家庭中患有精神疾病的成员的治疗效果进行了述评。在当前的研究中，研究者也找到了支持小组对家庭成员具有短期积极作用的一致性证据。有利的方面包括：帮助家庭成员增加其家庭成员所患精神疾病本身方面的了解，减少照看者的负担，加强应对和获取一定的社会支持。Schultz[52]也提供了对痴呆患者的照看者提供干预的治疗效果方面的研究综述。研究发现，支持小组、心理健康教育及心理治疗三者一起对照看者提供干预，照看者有积极的变化，具体表现在生活质量提高、情绪改变、压力感减少。同时发现支持小组为参与者提供了相互支持的环境氛围，这种氛围对参与者本身具有治疗作用。Kingree等[53]对于114名酗酒的成人的实证研究中发现，通过4个多月的相互支持，团体小组的成员出现了积极的变化，表现在参与者的抑郁症状和物质滥用现象有所减退。对于有情绪障碍的儿童的家庭提供心理教育支持小组治疗获得了良好的治疗效果，具体表现在家庭氛围有所改善[54]。使用心理教育支持小组去帮助家庭成员处理各种各样的心理健康问题是值得推荐的。在展开此干预方式之前必须明确几个要点：首先，他们需要专业的心理咨询人员、心理治疗人员陪伴着去目睹和证实他们其他的经验，需要为其经验命名，告知他们的状态不是病态的，而且应该从专业的角度告诉他们模糊丧失是怎样一种体验，逐渐清晰他们的处境。经历这种丧失的个体体验到的抑郁情绪是需要处理的，但最为重要的一点是必须让历经这种创伤性丧失的人在认知层面明确这种丧失不是自身的过错造成的[55]。

6.2.2 叙事治疗应用于处理模糊丧失 叙事疗法假设每个人都是他们自己和其生活故事的作者，用讲故事的方式把自己的丧失感受讲述出来，讲故事能够将哀伤转换为一个成长的过程[56]。个体可以在讲述中重新定义自己的丧失，清晰化模糊丧失，发现自己当前和潜在的应对资源。Rycroft等[57]指出，模糊悲伤是哀伤的过程复杂化。咨询能够平衡悲伤和生活、过去和未来、绝望和希望。表达哀伤、连接、再定义哀伤是处理所有模糊哀伤的基本原则。

7 小结与展望

模糊丧失的类别不同，哀悼的方式也相应不同，同时，其共同的情感体验也是一个很有意义的研究点，但是这些研究开始的前提是强调对个体和个体有关的他人丧失事件的认知，并且个体或家庭的资源会相应减少。丧失时常发生在生活中，由于个人特质、丧失的性质、丧失的程度等发生情境不同，对每个人所造成的影响不一样。一些社会福利机构、教堂、丧葬仪式、心理咨询机构及哀伤的过程理论和应对策略都是针对类似死亡等明确的丧失提出的。实际上，生活中很多人群经历一种模糊丧失，由于个人无法明确的对丧失命名甚至否认丧失已经发生，哀伤过程无法开始或无法完成，对身边的亲人和自己的生活都造成了影响。这类群体没有述说的途径，并且由于丧失的模糊性，导致个体自身也忽视了哀伤的过程，抑郁、悲伤、迷茫等情绪没有得到及时的释放而压抑，较其他正视丧失的群体更加敏感。

国内关于丧失的系统性研究比较少，已对服刑人员的未成年子女[58]和寄养儿童[59]的心理健康状况进行了研究，还有相关研究都是间接对经历模糊丧失的人群的心理状况及适应等方面进行研究，研究的立足点并没有放在导致其产生心理适应不良的根源--模糊丧失的研究上。国外对模糊丧失很早就展开了研究，在理论研究方面，模糊丧失概念性的界定和测量评估等方面做了相关研究，其理论框架和应对策略都处于发展完善的过程中，目前主要以Pauline Boss的理论框架为基础进行完善丧失的理论体系。在实证研究方面，将理论应用到实践的实证研究逐步展开，残疾人士、老年痴呆患者、早产妇女等群体得到了关注，针对模糊丧失研究其给该群体心理和生活上带来的影响，并且针对他们自身以及其照看者结合心理学其他理论提出了干预策略，如将叙事疗法应用于模糊丧失等。在应对策略方面，主要集中在以家庭为背景的支持性策略和团体干预策略，对具体个人的应对策略研究比较少。国内外对模糊丧失对人的心理和生活造成的重大影响的机制没有进行系统研究，量化研究比较少，当然这也受制于概念的模糊性和可操作性。

整合研究中可以从不同种类的丧失中解释额外的相似成分，如研究经历丧失的一般情感体验元素（后悔，罪恶感），但是在哀悼形式方面的不一样也应该要找到。强调对丧失事件的接纳的同时，对丧失的资源的性质也是整合研究的起点。尽管对于模糊丧失有相关的研究存在，但是模糊丧失对于人的具体影响的信息资料比较缺乏。这个领域的工作可以让人们对自己生活中体验到的各种各样的丧失有新的启发。

基本上每个人都有经历模糊丧失，被不确定感所折磨，对心理健康和生活水平产生消极影响，也为慢性心理疾病留下了导火索。通过对国外近20年有关模糊丧失的研究进展进行梳理，了解模糊丧失的概念、理论研究体系、评估与诊断体系和治疗方法等方面的研究现状，可为未来国内有关哀伤和丧失的临床治疗提供研究与实践的方向。第一，模糊丧失研究具有重要意义，但作为一个过程，必须从文化背景来定义模糊丧失，以及人类哀伤的表达需要。因此，后续研究应探索中国文化背景下模糊丧失的独特标准，并在诊断系统中加入该类别。第二，国外已有一些有关模糊丧失的理论和实证研究，但因被试群体或文化背景的不同，如大多研究考虑到被试信仰和宗族等因素，故所得结论并不一致。今后需在中国文化背景下展开调查，了解本国不同群体经历模糊丧失的心理变化情况和流行病学情况。第三，现有的关于模糊丧失的实证研究和干预性治疗方法主要借鉴Pauline Boss的丧失理论体系和以家庭为干预对象，以团体治疗为主要治疗手段，尚未开发出更具针对性、更精细的应对模糊丧失的治疗方案。建立更适合于模糊丧失的治疗模型与方法，并考察治疗的长期效果，将是该领域最为迫切的任务。

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（本文编辑：雷琪）

R741；R749

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.04.016

1.中国地质大学应用心理学研究所武汉 430074 2.华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心武汉市心理医院武汉 430013

2014-06-05

余萍vivian_yp10@163. com