医院丙型肝炎感染防控管理的探索与实践

姚麟，连晓鹏综述,杨扬审校

·综述·

医院丙型肝炎感染防控管理的探索与实践

姚麟，连晓鹏综述,杨扬审校

本文旨在探讨医院开展丙型肝炎院内感染防控管理的必要性和可行性，以及如何采取有效的干预策略，建立相对规范、完善的管理体系，持续改进丙型肝炎院内感染的防控效果。我院通过加强宣传培训，引进联络员制度，充分做好患者知情同意等工作，使医务人员及患者提高了对丙型肝炎的认识和重视程度，各相关科室之间形成较为顺畅的联系与协作关系，使丙型肝炎院内感染防控取得显著成效。分析加强管理前2011年与加强管理后2012年比，全院非感染科抗HCV检测例数占全院手术例数的比例、非感染科抗-HCV阳性人群HCV RNA检测率分别增长了5.87%和28.4%。可见，医院有能力也有必要，通过采取有效的干预策略，加强丙型肝炎院内防控管理，保护医患人员的安全与权益。

丙型肝炎；院内感染；防控；管理

长期以来，丙型肝炎一直未能够得到社会公众的重视与关注，丙肝知识知晓率普遍非常低[1，2]，但是丙型肝炎的感染情况却不容乐观，慢性丙型肝炎的发病率逐年上升[3～5]。根据国家卫生计生委公布的全国丙型肝炎疫情，中国报告的丙型肝炎病例从2005年的70681例逐年增长至2012年的201622例，年均增长率超过20%[6]。同时，丙型肝炎报告数占病毒性肝炎报告数的比例也在不断增长。林潮双等发现在广州丙型肝炎的报告数占病毒性肝炎总数的比例从2005年的17.92%上升到2008年的58.69%[7]。丙型肝炎病毒感染后如果不进行治疗，将有75%～85%转为慢性感染，60%～70%发展为慢性肝脏病变，20～30年内5%～20%感染者会发展为肝硬化，有1%～5%患者死于感染相关的肝癌和肝硬化[8，9]。丙型肝炎发病迅速增多的趋势以及疾病不良的预后使得丙型肝炎的防控显得特别重要。

1 丙型肝炎防控的关键：早发现、早治疗

不同于乙型肝炎，丙型肝炎的治疗效果较为理想。聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗丙型肝炎感染[10]，79%中国患者能获得持续病毒学应答[11]，而在获得持续病毒学应答的患者中，仅有1%会复发，几乎等同于治愈[12]。但是随着年龄的增长，获得持续病毒学应答的可能会逐渐下降[13]。同时，若未能得到及时治疗，丙型肝炎患者发展为肝硬化的可能性将随着感染时间的延长而持续增加，而且随着患者年龄的增长，该趋势愈加明显[14]。

另一方面，丙型肝炎的低诊断率是制约丙型肝炎防控和治疗的最大障碍。由于80%左右慢性丙型肝炎患者无明显症状，隐匿的丙型肝炎患者不但成为危险的传染源，也给早发现、早诊断带来了巨大的困难。据调查，85%～90%丙型肝炎患者未能得到及时诊断。即使诊断，我国丙型肝炎的漏报率也高达51.68%，是漏报率最高的法定传染病，远远高于乙型肝炎（25.47%）、甲型肝炎（23.15%）以及中国医疗机构传染病总体漏报率（23.14%）[15]。

因此，治疗和防控丙型肝炎的关键措施变得清晰、明了，即“对高危人群进行筛查；如确诊则予以及时、规范治疗”[16～20]。

2 医院是进行丙型肝炎防控最重要的平台

2.1 医院就诊人群和医务人员为丙型肝炎感染高危人群近年来的研究显示，丙型肝炎感染例数在逐年上升的同时，还呈现出感染人群相对聚集的特点。例如我国医院就诊患者总体抗-HCV阳性率在3.15%～10.5%之间，显著高于一般人群（0.43%），并呈逐年上升趋势[21～26]。有文献报道，通过对丙型肝炎患者及有输血、吸毒史的相关病例进行对照研究，随着住院次数、住院时间的延长以及接受输血、透析等操作次数的增加，感染丙型肝炎的风险显著上升[27～29]。医务人员的丙型肝炎感染率也远远高于普通人群[30]。对哈尔滨5家综合性医院1002名职工体检的HCV感染情况进行分析发现，医务人员丙型肝炎感染率为2.5%，以外科和妇产科为主，远远高于普通人群的0.43%[31]，其原因可能主要与医疗操作如针刺等相关[32]。因此，在医疗资源相对有限，很难对全体人群进行丙型肝炎普查的前提下，对前往医院就诊的患者，特别是需要手术操作、多次输血、反复住院等的高危人群以及医院口腔科和外科等专业的医务人员等高危人群进行丙型肝炎筛查具有更大的意义。

2.2 医院有能力和必要开展丙型肝炎筛查和防控工作丙型肝炎的筛查仅需进行血液检测，如果抗-HCV阳性，则建议前往感染病科专科门诊诊治，进行HCV RNA检测，以明确诊断。因此，对于医院这样具有健全医疗设备和专业医务人员的医疗机构，其实施易于实现。即便是那些未设感染病专科的医院，进行抗-HCV检测也简便、可行。只要意识到开展丙型肝炎筛查和防控的重要性，医院完全有能力开展丙型肝炎筛查和防控工作。另一方面，对于血源性传播疾病的丙型肝炎，规范开展院内防控工作，有利于切断丙型肝炎的院内传播，保护医患健康。

2.3 医院有法律义务进行丙型肝炎防控医院在为患者进行诊疗过程中，必须尽到相应的防控义务。具体到丙型肝炎感染的防控上，有可能要面对延误诊疗所产生的法律风险。《侵权责任法》第五十七条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”目前丙型肝炎治疗的效果比较理想和明确，其关键在于早发现、早诊断和早治疗。如果医院疏于对高危人群进行筛查，导致患者的漏诊和误诊，就有可能承担相应的法律后果。

另外，对于因输血、医疗操作后可能发生的丙型肝炎感染，医院也应予以重视。《侵权责任法》第五十九条规定，“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。”相对于去寻找血液不存在缺陷的证据，医院更容易的抗辩方式是感染不发生在本院。因此，在手术和输血操作前进行丙型肝炎筛查也更有利于医院减少这方面的风险[33]。

因此，从法律层面上看，对高危人群进行筛查以及进行丙型肝炎的院内防控也是医院不可推卸的义务。

3 中山大学附属第三医院丙型肝炎院内防控管理干预策略

3.1 宣传培训，提高认知提高非感染病科医生对丙型肝炎治疗现状的了解和认知，非常重要。一般情况下，非感染病科医生对丙型肝炎治疗现状的知晓率较低，往往认为丙型肝炎和乙型肝炎一样，属于病毒转阴率较低的慢性肝病。一项涉及我国30个省、直辖市、自治区，1362名非感染病科医生参加的丙型肝炎认知调查显示，85%被调查者不了解丙型肝炎，对于其可能造成的危害、治疗的效果认识不足。对于丙型肝炎认知度并不高的非感染病科医生而言，首先必须改变他们对于丙型肝炎的认知和临床诊疗习惯，使他们有意识地对高危人群进行及时辨认和筛查。为此，我院专门组织丙型肝炎诊治专家就丙型肝炎的危害、传播途径、治疗方法和效果在全院范围内对非感染病科医生进行培训和宣传，使他们对于丙型肝炎知识的知晓率由25%提高到了95%。

3.2 培养知识型患者医疗行为是一个互动的过程，患者的依从性以及配合是决定医疗效果的重要影响因素。随着高素质患者的增多和医学知识的普及，患者有能力、也有意愿参与到医疗安全管理中来。因此，通过培养知识型患者，提高患者对丙型肝炎的认知与重视，是宣传培训阶段的一个重要方面。对丙型肝炎的低认知度，使得社会公众一方面对自身是否感染丙型肝炎未予以重视，另一方面也由于缺乏相关知识而疏于对丙型肝炎传染的防范，从而导致丙型肝炎在社会公众间“不经意”地传播。因此，在社会公众，特别是对丙型肝炎的高危人群大力宣传丙型肝炎相关知识，既有助于提高社会公众对丙型肝炎的重视，从而使得更多丙型肝炎患者得以早发现，早治疗，也有助于丙型肝炎患者能够主动参与到对自身疾病治疗的管理中来，并且能够通过有效的措施避免丙型肝炎的传播。为此，我院点面结合，通过参与卫生部全国丙型肝炎健康咨询流动站活动，开展各类丙型肝炎义诊活动等形式对广大社会公众进行宣传，广泛提高社会公众对丙型肝炎的了解。同时，在化验单上提醒抗HCV阳性患者要前往丙型肝炎门诊就诊，而对于确诊的丙型肝炎患者，由主管医师及丙型肝炎门诊专家进行重点教育，使患者能够主动参与到自身疾病的治疗以及防控的管理中。

3.3 引进联络员制度，实现跨专科横向联系丙型肝炎防控管理成功的关键在于如何实现非感染病科、检验科和丙型肝炎门诊三者之间的横向联系，从而将筛查与治疗这两个重要环节有效地衔接起来，使筛查发现的患者能够及时前往丙型肝炎门诊接受治疗。然而，在施行过程中，我们发现对于非感染病科医生而言，由于这项工作并不经常开展，因此容易遗忘将筛查阳性的患者转诊至丙型肝炎门诊。我院针对这一环节，引进联络员制度。在联络员制度中，指定感染病科的研究生作为专职联络员，担当丙型肝炎防控流程中各专科、各环节的衔接点：由联络员收集抗-HCV检查结果，与抗-HCV阳性患者的主管医师进行沟通后，对患者进行宣教，引导患者到丙型肝炎门诊行进一步的检查治疗。事实证明，联络员制度的建立有效实现了跨部门的横向合作，我院未发现因为不能及时转诊而脱落的患者。

3.4 充分做好患者知情同意，创造医患和谐加强丙型肝炎防控，对于保护患者与医务人员健康安全的意义是毋庸置疑的。因此，在具体实施过程中，为最大限度地争取医患双方的支持与配合，医院在加强抗HCV筛查的通知中，既强调丙型肝炎防控对于患者健康安全的保护，同时，也强调对保护医务人员健康权利，规避医疗操作风险等的重要意义。对于患者，由于丙型肝炎防控可能涉及到患者权益的保护，在具体实施过程中应充分做好对患者知情同意工作。通过医务人员的宣教工作以及检查结果报告单的提示，让患者了解丙型肝炎。在对患者进行抗HCV筛查及治疗时均须首先征得患者的同意。

3.5 丙型肝炎院内防控管理的成效自2011年以来，我院开展丙型肝炎防控管理已逾两年。统计数据显示，丙型肝炎院内防控管理所取得的效果是非常明显的。2011年我院非感染病科抗HCV检测11954例，与全院手术例数的比率、占全院抗HCV检测例数的比例分别为45.60%和35.18%；2012年增加至14827例，分别占51.47%和39.56%。进一步分析可见，2011年我院非感染病科检测发现抗HCV阳性132例，其中85例进一步接受HCV RNA检测，检测结果阳性62例，其中49例在本院进行抗病毒治疗；2012年抗-HCV阳性153例，142例接受了HCV RNA检测，其中126例阳性，73例在本院接受抗病毒治疗。

4 注重保护患者隐私

在丙型肝炎防控管理过程中涉及到院内科间转诊、院际转诊等事宜，在各部门、各衔接环节是否存在对患者隐私的侵犯及对其合法权益的损害，是在开展丙型肝炎院内防控管理中所应重点考虑的。从法律上讲，《医疗机构管理条例》第三十一条明确规定，医疗机构对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。据此，对于不同医疗机构间转诊的行为，在法律上是非常明确的。因此，转诊工作本身并不构成对患者合法权益的损害。

但是，由于转诊过程中存在着因管理不当造成患者信息、病情泄露的可能，因此在进行丙型肝炎院内防控管理过程中，首先要在思想上对患者隐私的保护予以足够的重视，即在建立医院丙型肝炎防控管理体系时必须在患者转诊流程、知情同意，以及病案信息的保护上采取有效措施，以避免无关人员对于患者隐私的了解，保护患者合法权益。

5 结语

要有效防控丙型肝炎，医院必须首先建立起相对完善的丙型肝炎院内感染防控管理体系。其中，搭建各相关专科间有效、顺畅的横向联系机制，是建立丙型肝炎筛查流程的关键所在。丙型肝炎院内感染防控涉及到多个科室之间的合作，需要利用联络员进行跨部门横向合作，将各相关专科的工作有效衔接起来，以确保所有筛查发现的丙型肝炎患者能够及时前往感染病科接受诊疗。对于未设有感染病专科的医院，在建立医院自身防控管理体系的基础上，还必须与设有感染病专科的医院建立转诊体系，确保丙型肝炎患者能够得到及时确诊和治疗。

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（收稿：2014-02-28）

（校对：张俊飞）

Prevention and control of nosocomial hepatitis C virus infection in our hospital

YaoLin，Lian Xiaopeng，Yang Yang. Third Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630

This review aims to discuss the necessity and feasibility of preventing and controlling hepatitis C virus（HCV）infection in hospitals，and how to take effective strategies of intervention，establish a relatively standard and complete management system，and improve the effectiveness of management continually.The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University enhanced the publicity and training of staffs，introduced the liaison system，and ensured patients’informed consent.With these efforts，the medical personnel and the patients have increased awareness of HCV infection and paid more attention to it，and the relevant divisions have achieved cross-sectional cooperation and worked well.The percentage of anti-HCV screening to surgical cases and the percentage of HCV RNA screening in cases with anti-HCV positive in 2012 raised by 5.87%and 28.4%，respectively，as compared to in 2011.It is obvious that hospitals are able and necessary to strengthen management of preventing and controlling the HCV infection with effective measures to protect the safety and rights of patients’and medical personnel’.

Hepatitis C；Nosocomial infection;Prevention and contro；Management

510630广州市中山大学附属第三医院医务科（姚麟，连晓鹏）；肝脏外科（杨扬）

姚麟，男，39岁，医学硕士，主治医师。主要从事医疗管理研究。E-mail:yaolin@mail.sysu.edu.cn

杨扬，E-mail:yysysu@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.030