非酒精性脂肪性肝病的饮食治疗

曹海霞，范建高

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非酒精性脂肪性肝病的饮食治疗

曹海霞，范建高

非酒精性脂肪性肝病；营养；饮食；减重；治疗

随着高脂肪高热量膳食的盛行、生活节奏的加快和多坐少动生活方式的流行，肥胖、糖尿病及其相关非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver diseases，NAFLD）已成为愈来愈重要的慢性非传染性流行病[1～6]。在重度肥胖症患者中，NAFLD的发病率高达90%，其中20%～30%为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），高达8%患者已发展至肝硬化阶段[1～5]。NAFLD已被世界卫生组织列为21世纪全球重要的公共健康问题之一[6]。大部分NAFLD患者均有超重或近期体质量增加，肥胖和代谢综合征是NAFLD常见的危险因素[6，7]。当前，NAFLD的治疗仍主要包括饮食、运动、药物以及减肥手术治疗等综合措施，其中通过饮食和营养治疗降低体质量是NAFLD综合治疗的基础和核心，也是防治NAFLD伴随的代谢性疾病最为有效和安全的治疗方法[7～12]。一方面，节制饮食或联合体育锻炼及改变不良行为是成功减肥最有效的方式；另一方面，不健康的饮食习惯及不均衡的营养成分摄入不仅是肥胖及代谢综合征的危险因素，而且与NAFLD的发生和发展相关。因此，饮食和营养治疗是NAFLD综合治疗方案的基本要素。

1 饮食治疗的目的和基本原则

肝脏是营养代谢的主要器官，具有蛋白合成、糖原储存以及解毒等功能。NAFLD患者通常合并超重/腹型肥胖、血脂紊乱、高血压、高尿酸血症以及糖耐量异常/糖尿病等代谢性疾病，其膳食特点为能量摄入长期超过能量消耗。这些患者平时往往过多摄入富含单糖、饱和脂肪以及胆固醇的饮料和食品，这些食物往往缺乏纤维素、维生素和矿物质[13]。这些饮食习惯会影响患者肝脏的脂质代谢，进而诱发脂肪性肝病。因此，减少热量摄入并调整饮食结构的营养治疗对于NAFLD的防治至关重要。

对于合并超重或肥胖的NAFLD患者，营养治疗的目的是通过控制总热能的摄入，建立合理的三大产能营养素的比例，尽可能在3至6月内适当减少体质量和腰围，维持血脂、血糖及尿酸在理想水平，从而使患者血清转氨酶和肝组织病理学恢复正常，并防治代谢性并发症。能量供给应根据患者年龄、病情、病程、身高、体质量、劳动强度和活动量等综合判定。一般根据患者的理想体质量进行计算。对于卧床的肥胖患者，每天热能应为15～20 Kcal/kg/d，轻、中度体力活动者为20～25 Kcal/kg/d，重度体力活动者为25～30 Kcal/kg/d[14]。糖类、脂肪、蛋白质占总热能的百分比分别为45%～55%、25%～30%、15%～20%。肾功能受损或高尿酸血症患者应适当限制蛋白质摄入（蛋白质应占总热能的15%），且以优质蛋白为主。合理的饮食及生活习惯包括实行有规律的一日三餐，并将全天能量合理分配至三餐（早餐占25%，中餐占40%，晚餐占35%），避免暴饮暴食、夜宵、快餐、零食[14]。

2 减重在NAFLD治疗中的作用

肥胖与NAFLD/NASH、2型糖尿病、冠心病、肿瘤、胆囊结石等诸多健康问题密切相关[15]，这些并存的疾病会增加肥胖患者的健康护理服务及其医疗保健成本，而减重则可显著降低这些疾病的致残和致死率。为此，关注健康必须关注体质量和腰围。临床医生应建议体质量指数（BMI）≥25 kg/m2或腰围大于90 cm的肥胖患者进行高强度的全方位的行为干预治疗[15]。尽管有许多方法可以用于减肥，但是肥胖的NAFLD患者最常用的减肥措施还是改变饮食习惯，并增加运动。

调节饮食中营养元素的构成、增加运动及行为干预治疗在减重中起着重要作用[15，17]。近年来的系统综述和Meta分析表明[17，18]，减重可改善胰岛素抵抗及其相关糖脂代谢紊乱，逆转肝脂肪变，并可能减轻肝脏炎症和损伤程度。因此，美国NAFLD诊疗指南[6]认为单纯低热卡饮食伴或不伴有运动治疗可以有效减重并减轻肝脂肪变程度，减重3%～5%会改善肝脂肪变性，而更大程度的减重（达到10%）则可减轻肝脏炎症和坏死程度。

基于饮食控制的减重膳食包括低脂肪饮食、低碳水化合物饮食、低热卡饮食以及极低热卡饮食等四种类型[12，15]。一项纳入6项随机对照试验的系统分析显示，前三种类型饮食的减肥效果并无显著性差异，均可在12～18个月内成功减重2～4千克（接近基线值的4%）以上。减重过快，特别是应用肝毒性药物减肥或者极低热卡饮食减肥，有可能加剧NASH患者的肝损伤甚至导致亚急性肝衰竭。缓慢的渐进式的减重并时刻防止体质量反弹在肥胖性NAFLD的治疗及随访中至关重要[12]。有效减重并防止体质量反弹至今仍是肥胖症患者饮食治疗最具挑战性的问题。

3 三大营养要素在NAFLD治疗中的作用

3.1 碳水化合物富含碳水化合物尤其是非复合糖类膳食会增加血清胰岛素和甘油三酯水平，导致肝脏合成脂质增加以及肝脏对胰岛素的敏感性降低[19]。常见的非复合糖类包括葡萄糖、蔗糖及果糖。随着软饮料消耗量的增加以及食品行业用糖的调整（果糖逐步取代了蔗糖），含糖饮料在NAFLD发病中的作用愈来愈重要。当前全球高果糖糖浆（含42%～90%果糖）消耗量的增加，与所在国家和地区肥胖、糖尿病和NAFLD发病率的增加呈正相关[20，21]。低碳水化合物的减肥食谱越来越多地被用于肥胖的NAFLD患者的饮食治疗。研究显示该类饮食可以减轻体质量和肝脏脂肪含量，并改善肥胖患者的代谢指标[12]。然而，长期进食低碳水化合物饮食是否会诱发外周胰岛素抵抗引人关注。此外，燕麦等低血糖生成指数（GI≤55）的食物能够增加饱腹感，从而有助于减少能量摄入和降低血糖和总胆固醇水平[12，22]，提示在给NAFLD患者选择饮食品种时需考虑血糖生成指数。然而，至今尚无检测血糖生成指数对NAFLD影响的基础和临床研究。

3.2 脂肪食物中脂质摄入增加以及饮食结构的西化与胰岛素抵抗、餐后糖脂代谢受损以及NAFLD的发生和发展密切相关[9，10]。NAFLD患者通常会消耗更多的饱和脂肪酸和反式脂肪及胆固醇，而不饱和脂肪酸特别是n-3多不饱和脂肪酸（PUFA）的摄入则显著不足。饱和脂肪酸对脂质代谢及血糖稳态有不良影响，进而诱发或加重代谢综合征及NAFLD，而高胆固醇饮食除与动脉硬化有关外，还可能参与肝脏损伤和肝纤维化的发病[9，10]。为此，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入可降低NAFLD患者代谢紊乱和心血管事件发病率，并有益于NAFLD本身的康复。然而，饮食中含有8%～10%饱和脂肪酸对健康很可能是有益的，因膳食中饱和脂肪酸含量小于6%会对脂质代谢产生不良影响。

补充不饱和脂肪酸可能对NAFLD的治疗有益。额外补充单不饱和脂肪酸可减轻饱和脂肪酸诱发的炎症反应，改善脂质代谢和胰岛素抵抗，进而防治代谢综合征和NAFLD/NASH[8～10]。PUFA中的n-3和n-6是重要的必需脂肪酸，必需通过饮食才能提供[9，10]。鱼油含有丰富的二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，是活性最强的n-3 PUFA，对脂质代谢具有保护作用。最新系统综述和Meta分析显示，补充n-3 PUFA可减少肝脏脂肪沉积，但不能降低血清转氨酶水平[23]。目前，需要设计完好的临床随机对照试验来验证n-3PUFA对NAFLD的治疗作用，暂时尚无足够依据推荐n-3PUFA治疗NAFLD/NASH，但其可用于NAFLD患者高甘油三酯血症的基础治疗，血液甘油三酯显著升高或深海鱼油治疗无效时再考虑应用贝特类降血脂药物。

3.3 蛋白质至今鲜见蛋白质摄入与NAFLD或代谢综合征之间的研究报道。高蛋白摄入可能有助于减重，改善胰岛素抵抗患者血糖稳态，并抵消高脂饮食对肝细胞脂质代谢的不良影响。短期摄入豆类蛋白作为低能量的饮食方案，可帮助肥胖患者减重，降低丙型肝炎患者血清转氨酶水平以及肝脂肪变性程度[24]。但是，蛋白质在西方饮食中含量非常丰富，故蛋白缺乏的减肥食谱不太可行。蛋白质摄入过多会损伤易感个体的肾功能，不宜用于糖尿病肾病患者，而豆类蛋白摄入过多可加剧高尿酸血症和痛风[25]。饮食中蛋白含量以及蛋白质的类型对肥胖及代谢性疾病的治疗作用目前还不清楚。因此，目前尚无针对NAFLD患者膳食中蛋白摄入的推荐意见。

4 微量元素及食物添加成分在NAFLD治疗中的作用

最新研究显示，微量营养元素与NAFLD的发生发展以及治疗相关[26～28]。胆碱是一种重要的营养成分，胆碱缺乏饮食可诱发实验动物脂肪性肝炎和肝纤维化。饮食中胆碱摄入减少与绝经后NAFLD妇女肝纤维化增加相关[26]。氧化应激被认为是NAFLD患者肝细胞损伤的重要机制，导致单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎。绿茶含有丰富的茶多酚，具有抗氧化、降血脂、产热及抗炎作用，故可能对NAFLD有防治作用[27]。饮用咖啡是NAFLD甚至肝硬化和肝癌的保护因素，可减轻NASH患者肝纤维化程度[28]。这些资料表明绿茶和咖啡对NAFLD具有保护作用。此外，少量饮酒有助于改善胰岛素抵抗并减少NAFLD的发病率。Dunn et al研究发现轻到中度饮酒可减轻NAFLD患者脂肪肝和肝纤维化程度[1，29]，但是适量饮酒在NAFLD及其相关动脉硬化防治中的作用需要前瞻性队列研究来验证，暂不推荐NAFLD患者通过少量饮酒来获益，亦不主张适量饮酒的NAFLD患者减少饮酒或戒酒[7]。抗氧化剂维生素E连续应用2年可以减轻儿童和成人NASH患者的肝脂肪变和炎症损伤程度，但不能减轻肝纤维化程度[7，30]。美国NAFLD诊疗指南[7]推荐维生素E（800IU/d）作为不合并糖尿病的成年NASH患者的一线治疗用药。然而，长期应用维生素E的安全性令人担忧，因维生素E有可能增加糖尿病的发病率和全因死亡率，并可能增加男性前列腺癌的发病。近来研究发现，肥胖、代谢综合征、糖尿病以及NAFLD都与肠道微生态失调有关。肠道菌群改变参与NAFLD/NASH的发病[31～33]。膳食中适当补充益生元或益生菌可通过调节肠道菌群，改善NASH患者血液生化指标以及脂肪性肝炎病变程度[31，32]。

5 饮食治疗的注意事项

NAFLD是代谢综合征累及肝脏的表现，不仅与肝硬化和肝癌的发生密切相关，而且是糖尿病和心血管疾病的危险因素。目前尚无安全有效的治疗药物用于防治NASH，减重及锻炼等生活方式的改变是NAFLD治疗的一线方案，饮食控制是生活方式改变和纠正不良健康行为的重要内容，长期坚持饮食控制是成功减重的主要因素之一。需加强健康教育，通过让患者了解疾病的病因、发病机制和危险因素，纠正和改变与NAFLD相关的不良行为，建立健康的饮食和生活习惯，从而达到防治疾病和巩固疗效的目的。评价饮食治疗效果最好的指标就是体质量，患者需定期称量体质量。

NAFLD患者的饮食治疗应包括以下几点[33]：由多学科团队组成的营养顾问指导患者的饮食及运动；患者需长期坚持有规律的中等量有氧运动，例如每天步行30 min或3 km，3次以上/w，亦可进行适度的无氧锻炼；减少每日热能摄入，保持膳食平衡，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、单糖/双糖及胆固醇的摄入，适当增加PUFA和纤维素的摄入；多饮水、茶或咖啡；逐渐减重以免体质量下降过快，防止体质量反弹。对于体质量增长过快但尚不“肥胖”的NAFLD患者需阻止体质量增长，并适当减少腰围；防治和有效管理相关并发症及伴随疾病。NAFLD及相关慢性代谢性疾病治疗成功的关键是患者、医护人员及家属的共同协作。

总之，饮食治疗是NAFLD综合防治的重要组成部分，推荐NAFLD患者坚持个体化的饮食方案，以有效管理体质量。纠正不良行为并节制饮食和辅以补充营养要素的饮食治疗在NAFLD/NASH以及糖脂代谢紊乱的预防和治疗中至关重要，可有效减重、提高胰岛素敏感性、改善血液生化指标，并减轻肝脂肪变和炎症损伤程度。超重、腹型肥胖以及近期体质量增长过快的NAFLD患者应通过控制饮食总热量摄入、平衡膳食、纠正不良饮食行为并增加锻炼以减轻体质量和腰围。忽视饮食和运动等基础治疗的任何药物治疗的效果均不可能理想。当前，国内外就NAFLD患者饮食和营养治疗指南尚未达成共识，主要是缺乏以肝组织病理学改变为试验终点的大规模的临床随机对照试验。另外，目前亦缺乏膳食构成对NAFLD患者自然史影响的研究。因此，NAFLD饮食治疗的临床和转化医学研究任重而道远[34，35]。

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（收稿：2014-05-14）

（校对：陈从新）

Dietary management of patients with nonalcoholic fatty liver diseases

Cao Haixia，Fan Jiangao.Department of Gastroenterology，Key Laboratory of Children’s Digestion and Nutrition，Xinhua Hospital，Shanghai JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

Nonalcoholic fatty liver diseases；Nutrition；Diet；Weight loss；Treatment

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.002

200092上海市上海交通大学医学院附属新华医院消化内科/上海市儿童消化与营养重点实验室

曹海霞，女，33岁，医学博士，主治医师。主要从事慢性肝病防治研究。E-mail:caohaixia204106@126.com

范建高，E-mail:fanjiangao@gmail.com