潘洋教授治疗慢性萎缩胃炎的临床经验

潘 洋 徐 明 吴屹波 王利民

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎。据国际卫生组织调查，20～53岁患萎缩性胃炎仅10%以上，51～65岁为患萎缩性胃炎高达50%以上，年龄每年增长10岁，平均上升14%，以上慢性萎缩性胃炎患者特别是中重度萎缩性胃炎伴有肠腺化生或有不典型增生者，胃癌发生率比普通人群高，约有5%-10%的患者最终可转变为胃癌，但萎缩性胃炎与胃癌之间并无必然联系。随着年龄的增长，萎缩性胃炎和肠腺化生的发生率逐渐升高，病变程度不断加重，范围亦越广。

1 现代医学对本病的认识

1.1 发病原因

慢性萎缩性胃炎的发病原因尚不十分清楚，可能与下列因素有关：

1.1.1 幽门螺杆菌感染 绝大多数慢性活动性胃炎患者胃粘膜可检出幽门螺杆菌，幽门螺杆菌在胃内分布与胃内炎症分布一致，根除幽门螺杆菌可使胃内炎症消除，从志愿者和动物模型中可复制幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎。

1.1.2 饮食和环境因素 长期的幽门螺杆菌感染，在部分患者可发生胃粘膜萎缩和肠化生，即发展为慢性多灶萎缩性胃炎，研究显示：饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩，肠化生即胃癌有着密切的关系。

1.1.3 自身免疫 自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体粘膜萎缩为主，患者血清中存在自身抗体，有些患者伴有恶性贫血，可以查到贫血因子抗体。

1.1.4 其他因素 幽门括约肌功能不全时含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，可减弱胃粘膜的屏障功能，酗酒、服用非甾体抗炎药、接触金属、放射、缺铁性贫血、生物因素、体质因素等均可损伤胃粘膜而引起慢性炎症。

1.2 发病机制

引起慢性萎缩性胃炎的病因和发病机制目前尚不十分清楚。一般认为在幽门螺杆菌感染、免疫因素、胆汁反流、生物因素、药物因素以及急性胃炎、口腔和鼻咽感染等的影响下，引起胃粘膜慢性炎症，使胃粘膜表面反复受到损害，久之导致胃分泌腺体萎缩，胃粘膜变色、变薄、血管显露，胃酸分泌减少，消化功能减弱，胃蠕动功能失调等，从而形成慢性萎缩性胃炎。

1.3 萎缩

指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底（体）腺萎缩是指胃底（体）腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。萎缩程度以固有腺体减少来计算。轻度：固有腺体减少不超过原有腺体1/3，大部分腺体仍保留；中度：固有腺体减少超过1/3，但未超过2/3，残存腺体分布不规则；重度：固有腺体减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。

1.4 萎缩性胃炎的镜下表现

1.4.1 黏膜色泽改变 多呈灰色、灰黄色或灰绿色严重者呈灰白色。可呈弥漫性或局限性斑块分布，如果黏膜颜色改变不均匀，残留有一些橘红色黏膜，则表现出红白相间，但以灰白色为主。

1.4.2 血管显露 黏膜皱襞变细变薄，黏膜下可见有红色或蓝色血管显露，轻者见血管网，重者可见树枝状血管分支。当胃内充气时黏膜变薄及血管显露更加明显。

1.4.3 增生颗粒 在萎缩的黏膜上有时可见上皮细胞增生或严重肠化生形成的细小增生颗粒，偶尔可见形成较大的结节。

1.4.4 出血及糜烂 内镜触碰萎缩性黏膜也易出血，亦可出现黏膜糜烂。

2 祖国医学慢性萎缩性胃炎的认识

根据该病的临床特征，属中医之“胃脘痛”、“呃逆”和“痞满”范畴。 其特点是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼为主，伴有腹胀、呃逆、痞满不适等症状。《素问·六元正紀大论篇》“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”，《灵枢·邪气脏腑病形篇》“胃病者，腹瘨胀，胃脘当心而痛。”，《外台秘要·心痛方》“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”，《金匮要略·呕吐哕下利病》“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”，《景岳全书·痞满》“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。”，《伤寒论》“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”病变脏腑在胃，肝脾起重要作用，胆肾也与之相关。

3 潘洋教授对慢性萎缩性胃炎的认识及治疗经验

3.1 中医病因病机分析

胃痛发生的原因有外邪犯胃、肝胃不和、脾胃虚寒和胃阴亏虚等。胃主受纳腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滞气机，可致胃气不和而疼痛；肝对脾胃有疏泄作用，如因恼怒抑郁，气郁伤肝，肝失条达，横逆犯胃，亦可发生胃痛；胃阴不足，脉络失于濡润或脾胃阳虚，脉络失于温养，致使脉络拘急而作痛。总之，胃痛发生的病机分为虚实两端，实证为气机阻滞，不通则痛；虚证为胃腑失于濡养或温煦，失养则痛。

3.2 辨证分型治则选方用药

3.2.1 外邪犯胃型 主证：胃痛暴作、恶寒喜暖、得温痛减，遇寒加重、腹痛拘、拒按等。

次证：口淡不渴，或喜热饮

舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧。

治则：温胃散寒 理气止痛

方药：大建中汤加减。

方义分析：

方中以味辛性热之蜀椒为君，温脾胃，助命火，散寒止痛。以辛热之干姜温中散寒，助蜀椒散寒之力；以甘温之饴糖温补中虚 ，缓急止痛，助蜀椒止痛之功，共为臣药。佐以人参补脾益气，配合饴糖重建中脏，使中气盛则邪不可干。四药配伍，共凑补虚缓急，散寒止痛之效。在本方基础上加乌药和百合使临床疗效更加明显。乌药味辛性温，理气、解郁散寒止痛。百合味甘性微寒《本经》“主邪气腹胀，心痛，利大小便，补中益气。”防辛温之药化燥伤阴。

3.2.2 肝胃不和型 主证：胃脘胀闷、攻撑作痛、脘痛连胁、食少纳差、四肢乏力、大便溏泄。

次证：嗳气频繁、每因情志因素而痛作。

舌脉：舌边红，苔薄白，脉沉弦。

治则：疏肝健脾 理气止痛

方药：四逆散和四君子汤加减。

方义分析：

方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运化与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂甙及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。“四君子汤”由人参、茯苓、白术、甘草四味药组成。白术，健脾、燥湿，以助运化，和人参，以增强人参的益气健脾之功，为臣；佐茯苓渗湿健脾，苓术合用，促进健脾除湿和运化之力的增强；使甘草，甘温，能调诸药，让它们共同发挥补气健脾的效果。

3.2.3 胃阴亏虚型 主证：胃脘隐痛、心中火热如焚、舌尖赤痛、饥而不欲食、尿黄尿赤。

次证：口燥咽干、大便干结、时作干呕。

舌脉：舌质红，苔少津，脉细数。

治则：滋阴养胃、降逆止呕

方药：一贯煎加减。

方义分析：

方中重用生地为君，滋阴养血以补肝肾。以沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，配合君药滋阴养血生津以柔肝。更用少量川楝子疏泄肝气为佐使。共奏滋阴柔肝以代疏肝之功。其中川楝子性味苦寒，虽有苦燥伤阴之说，但若配在滋阴养血的方药中，却无伤阴之害，而这正是本方有别于以理气疏肝为主的诸方的不同之点。一贯煎则以肝阴不足，气郁生热，而致胁痛；且以郁热不散而犯胃，兼现吞酸吐苦，故以滋养肝肾，疏泄肝气立法。

3.2.4 脾胃虚寒型 主证：胃痛隐隐、喜温喜按、空腹痛甚、得食痛减。

次证：泛吐清水、纳呆便溏、神疲乏力、手足不温。

舌脉：舌质淡，苔薄白，脉虚弱或迟缓。

治则：温中健脾 和胃止痛

方药：参苓白术散和理中丸加减。

方义分析：

参苓白术散方中人参、茯苓、白术、甘草，即古方四君子汤，可以健脾补气，加山药、莲子、白扁豆，可以补脾气、益脾阴、固摄精微，加砂仁可以醒脾化湿、温中开胃，桔梗古称“舟楫之剂”，可以通达上下，全方共成益气和中、健脾养胃、化湿止泄之用。理中丸方中干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，温中健脾。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而兼使药之用。

4 验案举例

赵某，男，44岁。门诊就诊号：20120710，2012年07月初诊，自述曾于哈医大一院做胃镜检查诊断为“慢性萎性胃炎伴粘膜糜烂”，幽门螺杆菌检测（阳性）。口服泮托拉唑40mg,每日一次、阿莫西林胶囊0.5g，每日二次,服用半月，疼痛缓解遂停药。因和家人生气再次胃痛发作，继续服用前药疼痛不能缓解。遂求中医治疗就诊时胃痛、胃胀、嗳气、大便不畅、舌边红，苔薄白，脉沉弦。

中医诊断：胃痛（肝气犯胃）。

治则：疏肝理气 和胃止痛,处方：四逆散加减。

方药组成：柴胡15g,枳实15g,白芍20g ,炙甘草20g,乌贼骨30g,瓦楞子20g,佛手15g,三七10g,白芨I0g,厚朴20g,赭石20g,槟榔15g十四剂，水煎服每次200ml,每日2次。

二诊：患者胃痛、胃胀减轻，食少纳差，便溏。前方去佛手加炒麦芽20g，神曲20g, 炒薏米30g，鸡内金20gs山药30g,十四剂，水煎服每次200ml,每日2次。

三诊：患者胃部稍有不适、食欲增加、已无嗳气、大便正常。幽门螺杆菌检测（阴性）。嘱患者以我院制剂芪朴理气胶囊调理善后。注意合理饮食、调节情绪、饮食定时定量。

5 讨论

潘洋教授熟谙医理，对中药的性味、功效、配伍等有独到的见解，其用药虽多朔源于典籍，却遵古而不泥古，每多创意。在临床选方用药时常细心揣摩，以使虚实标本兼顾，寒温得宜。收集多年的临床经验从大量的中药中筛选出了治疗慢性萎缩胃炎有效中药，根据辨病与辩证相结合的理论临床上治疗慢性萎缩胃炎在准确辨证的基础上加用乌贼骨、瓦楞子、三七粉、白芨粉等药物，据现代药理研究：乌贼骨中所含碳酸钙，可中和胃酸，缓解呕酸及烧心症状，又可促进溃疡面炎症吸收，阻止出血，减轻局部疼痛.故可作制酸剂。瓦楞子内含碳酸钙等碱性物质，能中和胃酸，并能收敛制酸，故治胃痛有效，可止痛。三七具有良好的止血功效，有较强的镇痛作用，抗炎症作用。白芨具有收敛止血，消肿生肌。白芨含大量黏液质，其中有多种聚糖，还含挥发油、淀粉，有缩短凝血时间及抑制纤溶作用，能形成人工血栓而止血。潘洋教授用药讲究的是辨证用药，首先要清楚胃病属于中医辨证的寒、热、虚、实，然后选方用药治疗。经大样本临床观察显示中药治疗慢性萎缩性胃炎，具有毒副作用小，疗效好，复发率低的优势。

6 预防与调摄

对胃脘痛患者，要重视生活调摄，尤其是饮食精神方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食，暴饮暴食，或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时，需适当休息，这样可减轻胃痛和减少胃痛发作，进而达到预防胃痛的目的。饮食定时定量长期胃痛的病人每日三餐或加餐均应定时，间隔时间要合理。急性胃痛的病人应尽量少食多餐，平时应少食或不食零食，以减轻胃的负担。首先应该应该注意少吃油炸，腌制，辛辣刺激性的食物。其次，吃饭要有规律，定时定量，形成固定的时间，形成条件反射，逐步恢复消化道功能。最后就是注意多喝水，喝水要把握好时间段，一般在吃饭前一小时，这样会稀释胃液，减轻胃酸对胃粘膜的刺激，减轻胃疼。

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