甲状腺良性结节的诊断与手术方式的选择

马怀昌，张永浩

甲状腺良性结节的诊断与手术方式的选择

DiagnosisandSurgicalMethodsofBenignThyroidNodules

马怀昌，张永浩

目的探讨甲状腺良性结节的诊断及手术方式的选择。方法回顾分析我院2000年4月～2013年5月甲状腺良性结节425例手术治疗临床资料。其中结节性甲状腺肿234例，甲状腺瘤121例，甲状腺囊肿67例，桥本氏甲状腺炎3例。术前彩超检查398例，阳性371例(93%)；细针穿刺细胞学检查187例，阳性119例(88%)，与病理诊断相符105例。单纯一侧结节切除156例，一侧腺叶切除或近全切除186例，双侧结节切除23例，腺叶切除与对侧结节切除51例，双侧近全切除2例。结果全组425例全部治愈，术后近期并发症5例，远期并发症6例。结论甲状腺良性结节手术方式要根据结节的数量、结节分布，合理选择结节切除或腺叶切除，既要保证结节的全切除，减少复发，又要尽可能保留正常组织，避免术后甲状腺功能减退。

甲状腺良性结节；彩超检查；细胞学穿刺；手术方式

本文回顾分析2000年4月～2013年5月因甲状腺良性结节在我院手术治疗病例425例(不包括同期手术治疗的甲状腺癌17例)，探讨甲状腺良性结节的诊断和术式选择。

1 临床资料

1.1一般资料本组共计425例，男54例，女371例，男女比例1∶7；年龄23～75岁，发病高峰年龄40～65岁，占56%，病史3 d～6 a。

1.2临床表现全组均表现为甲状腺结节，其中单纯左侧结节205例，右侧109例，峡部35例；双侧结节76例。单一结节289例，多发结节136例。结节局限于单侧腺叶或峡部349例。结节最大者16.5 cm×8.2 cm；最小者仅0.5 cm×0.5 cm。伴局部不适96例，呼吸不畅25例，吞咽不利17例。彩超检查398例，阳性371例，其中囊性结节67例，实性结节304例，伴有砂粒样钙化3例。细针穿刺活检187例，阳性119例，与病理诊断相符105例。病理结果：甲状腺囊肿67例，甲状腺腺瘤121例，结节性甲状腺肿234例，桥本氏甲状腺炎3例。

1.3手术方式单纯结节切除156例，腺叶切除或近全切除186例，双侧结节切除23例，腺叶切除+对侧结节切除51例，双侧腺叶近全切除2例。

1.4术后并发症切口出血或渗血3例，经局部处理治愈；单侧喉返神经损伤2例，双侧喉返神经损伤1例，其中1例在外院行返神经吻合治愈，另两侧保守治疗好转。

1.5随访随访247例，随访率58%，随访时间0.5～12 a，其中复发4例，甲状腺功能低下2例。

2 讨论

甲状腺结节是头颈部最常见的疾病之一。根据流行病学调查，在非缺碘地区5%～10%的成年人甲状腺能触及结节，超声的检出率可达17%～67%[1]。但是在日常工作中，作者认为甲状腺结节的诊断和治疗问题仍值得探讨。

2.1甲状腺结节的诊断问题甲状腺结节的诊断要解决两个问题：定性问题及定量问题。首先，术前明确结节的性质至关重要，即良恶性鉴别，因为二者的生物学特征、手术方式、预后截然不同。一般认为甲状腺良性结节边界清、质地中等、随吞咽上下移动；而甲状腺恶性结节呈浸润性生长，边界欠清晰、活动度小、伴颈部淋巴结肿大。然而随着医学进步，生活水平提高，越来越多的非典型的恶性甲状腺结节为临床医生所关注。甲状腺结节恶性可能的临床依据有：颈部放射线治疗史，甲状腺癌或者内分泌瘤病家族史，年龄<14岁或>70岁，男性，结节增长迅速、声音持续嘶哑、发声障碍，结节质硬不规则、固定，伴有颈部淋巴结肿大[2]。甲状腺结节术前常规彩超检查、细针穿刺细胞学检查、术中快速冰冻检查都是可取的、必要的。因为即使有经验的医生术前触诊与术后病理的符合率仅37.5%～49.8%。本组彩超检查阳性率93%，对囊实性结节的鉴别非常准确，对结节的数目的鉴别准确度达89%。因此推荐术前常规行彩超检查，对结节内砂粒样钙化、结节形态不规则、伴淋巴结节肿大等要注意恶性的可能[3]。细针穿刺活检对术前定性诊断起至关重要作用，敏感性88%，特异性80%，对细针穿刺仍不能定性者可行术中快速冰冻检查，以再次明确结节性质，指导手术方式。其次，甲状腺结节的数量、局限于一侧还是双侧也是术前诊断必须明确的问题之一，对指导术式选择起着非常重要的作用，本文讨论的是甲状腺良性结节的数量对术式的影响。仔细的扪诊和彩超检查对明确结节的数量和位置诊断一般不难。

2.2手术操作与术式选择本文甲状腺手术操作的原则第一“无血原则”[4]，在切开皮下、游离皮瓣的过程中，使用高频电刀可以使视野基本无血，在处理甲状腺上中下血管时清晰显露，缝扎与结扎配合使用血管止血牢靠。第二要层次清晰，游离皮瓣一定要在颈阔肌深面进行，切口要足够大，甲状腺腺叶、峡部显露要充分。由于采用全麻，颈前肌群松弛，必要时要将其切断，甲状腺上、下极血管要游离清晰，必要时要全程解剖喉返神经以利保护。为避免损伤喉上及喉返神经，采用甲状腺上、下极及甲状腺背侧面均保留部分甲状腺组织，即包膜内切除法[5-6]。在彻底切除病变的同时要尽可能保留正常的甲状腺组织，在避免结节复发的同时也要最大限度地保留甲状腺功能，避免术后甲状腺功能低下，对多发甲状腺结节和双侧甲状腺结节尤其重要。甲状腺结节的大小、数量、单侧还是双侧对术式的选择非常重要。对于较小的单个结节性质为囊肿或腺瘤，可行单纯结节切除术；对于单侧多个结节或结节较大，正常组织萎缩，而对侧甲状腺正常，如多发结节性甲状腺肿，可行单侧腺叶切除术。对于双侧甲状腺结节，可采用双侧结节切除或一侧腺叶切除对侧结节切除，极少采用双侧腺叶大部切除，以避免术后甲状腺功能低下。

[1]吴毅.关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考[J].中国实用外科杂志,2010,30(10):821-822.

[2]王深明，李梓伦.重视甲状腺结节的正确评估和随访[J].中国实用外科杂志,2010,30(10):824-826.

[3]平波.细针穿刺细胞学检查诊断甲状腺癌价值及评价[J].中国实用外科杂志,2011,31(5):386-388.

[4]代文杰,姜洪池.综合无血术野技术[J].哈尔滨医科大学学报,2000,34(4):311-312.

[5]姜洪池.正确理解和认识甲状腺手术并发症相关法律条文[J].中国实用外科杂志,2012,32(5):349-350.

[6]孙辉，刘晓莉.甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护[J].中国实用外科杂志,2012,32(5):356-358.

2014-04-22

汝州市骨伤科医院，河南汝州 467500

马怀昌(1965-)，男，河南安阳人，副主任医师，从事普通外科及微创外科临床工作。

R653

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1672-688X(2014)03-0206-02