成人脑室腹腔分流术后腹部并发症的治疗体会

黄大成，邢泽刚

(1.东莞市企石医院,广东 东莞 523500；2.湖北科技学院临床医学院)

成人脑积水行脑室腹腔分流手术(V-P分流术)，术后腹部并发症较常见。我们收集两所医院神经外科自2007～2012年针对成人脑积水行V-P分流术72例，其中20例术后72h后出现腹部并发症表现，经积极治疗均取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例出现腹部并发症成人患者均经CT或MRI明确诊断为脑积水，其中男13例，女7例；年龄20～60岁，平均年龄(40.6±3.2)岁，交通性脑积水14例，梗阻性脑积水6例；按病因分类：外伤性脑积水10例，蛛网膜下腔出血6例，脑肿瘤4例。

1.2 辅助检查

所有患者术前均常规行腰穿测颅压并取脑脊液行常规加生化检查。腰穿术后证实高压性脑积水16例，正常压力性脑积水4例。脑脊液常规加生化检查证实其中3例蛋白定量增高，1例患者单核细胞增多。对于蛋白定量增高患者多次行腰穿脑脊液置换后复查直至蛋白定量至正常水平；对于细胞增多患者除行腰穿外尚需取脑脊液行细菌培养加药敏试验，并预防性使用易于透过血脑屏障抗生素。以上20例患者均在脑脊液检查无异常情况下方开始做V-P分流术术前准备。

1.3 手术方法

20例患者中12例采用博纳公司凤凰管，8例采用美敦力公司成人中压抗虹吸脑室分流管，全组病例均在全麻下行脑室腹腔分流术，其中行右侧脑室三角区穿刺15例；因颅内占位、既往开颅切口等原因，4例选择左侧脑室三角区；1例选择右侧脑室额角穿刺。腹部切口，19例患者取剑突下经腹白线切口，1例患者因既往行胃部手术，腹部瘢痕形成而改行右侧经腹直肌切口。脑室端经皮下通道，沿胸骨旁连接腹腔端，腹腔内管长约20～40cm。术中置管时均朝向右侧肝脏膈面，分流泵阀置于右耳后上皮下。

1.4 临床表现

本组20例患者均于术后72h后出现腹部并发症，以腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐及停止自肛门排气、排便为主。其中腹部轻微表现者16例，症状为可以忍受的腹痛、腹胀、反酸、腹泻等；4例患者出现恶心、呕吐胃内容物，其中3例停止自肛门排气、排便。

1.5 治疗

1.5.1 一般处理

患者出现腹部症状，不论轻重应先禁饮食，待症状缓解，病因解除方能恢复；如出现频繁呕吐胃内容物则可上胃管行胃肠道减压，密切观察引流物的量；腹胀、停止自肛门排气及排便患者必要时可行肥皂水灌肠以促进胃肠蠕动；如情况允许，可在术后早期即嘱患者下床活动，以利胃肠功能恢复；监测生命体征变化，如患者出现血压下降，脉搏增快，尚需排除合并腹腔脏器损伤可能。

1.5.2 注意内环境稳定

患者术后出现腹部症状多食欲差，多数患者可合并有代谢性酸中毒及低钾血症，如患者出现频繁呕吐则可能合并代谢性碱中毒及低钠低氯血症，应注意维持患者内环境稳定，及时复查血电解质并适时补液。本组病例12例患者出现低钾血症,2例患者因频繁呕吐出现低钠低氯血症。

1.5.3 针对性用药

腹痛患者必要时可应用止痛药如双氯芬酸钠肛门给药，腹胀及停止自肛门排气排便患者可酌情应用促胃肠道蠕动药物如新斯的明0.5mg肌注，2次/d；或用西沙必利口服， 5mg/次，3次/d。呕吐患者及出现腹痛、反酸、嗳气表现患者可予奥美拉唑40mg溶于100ml 0.9%氯化钠注射液静脉滴注，2次/d，症状多能获缓解。腹泻患者可用思密达，1袋/次，3次/d。多数患者可加用山莨菪碱(654-Ⅱ)，以利改善微循环的同时更促进脑脊液的腹膜吸收。

1.5.4 中医治疗

脑室腹腔分流术后腹部并发症急性期经治疗后少数患者仍有胃肠道功能紊乱，如便秘、腹泻等，可结合中医调理，效果可靠。其中四磨汤、大柴胡汤或单用大黄均可调理肠胃促进胃肠功能恢复。

2 结 果

术后随访20例≥6月，无失联患者；20例患者经相应治疗19例腹部并发症无复发，1例患者随访仍轻度腹泻，但无明显不适，仅表现为大便次数偶有增多。

3 讨 论

V-P分流术后腹腔并发症较常见，多以局部胃肠道不适为主，经积极治疗患者多可痊愈，且可提高患者生活质量，而少见并发症，如腹水形成，脑肿瘤腹腔转移，原发性腹膜炎，腹腔水瘤形成、腹腔粘连等。经过手术水平的提高，多种抗虹吸、可调压分流管的应用，医用高分子材料的改进与应用，严格的无菌术及预防性应用抗生素等措施，这些较严重并发症已鲜见，本组患者术后随访暂无相关表现。

3.1 病因

V-P分流术后胃肠道症状目前相关文献及资料对此均以“腹部并发症”表述，笔者认为该并发症虽不严重，但近来随着该手术的推广，其已成为V-P分流术后最常见并发症之一。本组患者麻醉及术后用药不一，且各患者对药物反应性不一样；部分患者因术后体位变化，分流增多致头昏、乏力而不愿下床活动；部分患者术前即合并腹腔脏器疾病；甚至部分患者也可能因饮食不卫生等均可引起腹部不适，因此该并发症特异性并不强，与V-P分流手术的相关性尚待考证。一般来说全麻术后72h内发生腹部并发症者多因术后麻痹性肠梗阻引起，而本组20例患者均为72h后发病，且术前证实为高压性脑积水患者较多，考虑系脑脊液自脑室至腹腔分流量较多，对腹膜刺激大[1]或腹膜吸收能力暂时不足所致[2]；也有少数患者可能系术前高颅压应用脱水药物过多，引起电解质紊乱导致肠麻痹；患者腹痛症状则可能系脑脊液对胃肠道刺激引起肠痉挛，因为患者在腹痛发作时应用阿托品或山莨菪碱可使腹痛明显缓解；也有认为是V-P分流术后患者头痛症状缓解，此时腹部症状即显现出来并呈放大效应。

3.2 手术指征

V-P分流术后并发症较多且复杂，腹部并发症因脑脊液分流腹膜刺激所致，在所难免，其他严重复杂的并发症尚未出现，这与我们V-P分流术前常规行腰穿测颅压并取脑脊液行常规加生化检查有关，如不符合手术要求不应勉强手术，多数术后严重并发症发生在术前检查未合格或手术者疏忽。同时术前其他常规检查亦需完善，如术前患者白细胞升高，胸片提示结核灶或合并有低热、咳嗽等表现也要继续观察或取消手术[3]。

3.3 手术技巧

为减少患者腹部不适症状及远期并发症的发生，分流管腹腔端应置入肝脏膈面，近年来提倡腹腔端应在腹腔镜的帮助下置入，在直视下将分流管置入腹腔端并适当固定，并且腹腔镜术后患者恢复快，可明显减少相应腹部并发症，但因该术式费用较贵，且需要腔镜外科协助手术，在我院尚待开展。

3.4 诊断与治疗

少数患者术前术后均呈昏迷状态，无主诉，术后观察腹部并发症应仔细，如患者术后出现腹部膨隆，听诊肠鸣音减弱、消失或亢进，管饲后未解大便等则应考虑腹部并发症的可能；患者术后如发生腹部并发症应采用平卧位，尤其在术后早期，颅压较高且脑脊液腹腔刺激较大的时候，因半卧位或坐位可使脑脊液分流较多，腹痛加剧，多数患者术后均自主选择平卧位而不愿意坐起，在小儿脑积水患者尚可因术后体位致颅骨变形报道[4]；针对麻痹性肠梗阻应术前术后常规补液及适当增加补钾量，因术前脱水，术后未及时补钾造成低钾血症及并发症者常有报道；患者术后停止自肛门排气、排便行灌肠应慎重，因灌肠可引起直肠粘膜损伤及颅压升高，临床亦有报道V-P分流管自肛门脱出者。

综上所述， V-P分流术后腹腔并发症较多见，难以避免，多以局部胃肠道不适为主，如术前严格筛查，掌握手术指征，一些严重并发症多可避免。

[1]刘玉光，郭洪志，卢浩，主编．先天性颅脑疾病[M]．济南:济南出版杜， 1993:366

[2]蒋大介，杨国源．实用神经外科手术学[M]．上海:上海科技出版社，1990:293

[3]张方成，熊南翔，赵洪洋，等.慢性结核性脑膜炎所致脑积水治疗的探讨[J].华中医学杂志,2006,30(3):159

[4]张方成，朱贤立，赵洪洋，等.小儿脑积水术后颅骨变形2例报告[J].中国临床神经外科杂志,1996,1(2):101