中西医结合特色护理百草枯中毒致迟发肺纤维化

王义芬 刘桂芸 赵新田 刘莹 朱玉静 张雪梅 李迎春 王淑芸

·护理研究·

中西医结合特色护理百草枯中毒致迟发肺纤维化

王义芬 刘桂芸 赵新田 刘莹 朱玉静 张雪梅 李迎春 王淑芸

中西医结合；护理；百草枯；中毒；肺纤维化

百草枯进入体内导致大量自由基生成[1]，这些氧自由基攻击细胞器及其内膜，导致细胞损伤直至死亡。由于肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，所以肺是攻击的主要靶器官，损伤最突出，患者会从肺泡炎发展成难以逆转的肺纤维化，最后死于低氧血症[2,3]，目前尚无特效解毒剂治疗。我院的一些百草枯中毒的中晚期患者，肺部发生不同程度肺纤维化，在急诊科实施急救措施初步稳定后转入呼吸内科治疗，经我们采用中西医结合方法治疗，再辅以系统的中西医特色护理，大部分患者得以存活，取得了较好的效果。我科2009至2010年共收治转诊患者8例，最终成活5例，护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共8例，年龄18～43岁，平均年龄23.6，系自杀方式口服5～20 ml左右20%药液(相当于含百草枯14 g)，所有患者均出现过咽痛、口腔黏膜溃疡糜烂、程度不同的肝、肾、肺功能损害。已于早期在急诊科实施了床边CRRT、血液灌流，保护肾脏等对症治疗措施。患者于7～10 d内转入呼吸科，检查发现有7例出现呼吸困难、发绀、肺水肿，2周后5例出现肺纤维化，其中2例患者30 d内死于呼吸窘迫综合征。其他6例患者症状缓解后出院，3月后电话随访又1例死亡，最终存活5例。

1.2 治疗措施 采用中西医结合模式进行，除采用肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂(硫唑嘌呤、环磷酰胺)、Vit E、C、乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽等药物行静脉滴注治疗外，同时加服由金银花、黄芩、鱼腥草、桔梗、瓜蒌、鳖甲、赤芍药、川芎、当归、丹参、陈皮、生地黄、木通、黄连、生大黄、甘草梢、连翘、钩藤、珍珠母等加减配伍的中药[4]，煎服。每天1剂，治疗10～15 d，以清肺散结，化瘀解毒，减轻肺损伤，预防和治疗肺纤维化，具体剂量根据病情遵医嘱执行。

2 护理措施

2.1 转入呼吸科前护理措施

2.1.1 洗胃：患者中毒24 h内均于急诊科实施了洗胃处理，转入后没有发现胃穿孔及出血症状。

2.1.2 皮肤护理：剃去患者头发，用温肥皂水和流动的清水擦浴全身，剪除指甲，防止皮肤感染。

2.1.3 口腔护理：采用双氧水行口腔护理，保持清洁，防止因口腔及咽部黏膜炎症、糜烂、溃疡、渗血导致的感染，注意口腔伪膜的脱落，防止造成窒息。

2.1.4 呼吸道护理：患者取半坐卧位卧床休息，减少氧耗量，同时扩大胸腔，增加肺活量，密切监测肺动脉血氧分压，呼吸困难时吸入低氧混合气体。

2.1.5 血液灌流或血液透析：按照操作规程进行，注意观察血液流量和颜色，防止气体的混入。

2.1.6 肾功能监测：动态监测尿液标本，保持水电解质平衡。

2.1.7 心血管系统护理：持续心电监护，观察心电图的变化，保持患者情绪稳定，低钾者给予及时补钾以防止心律失常。

2.2 转入呼吸科后的护理措施：患者转入呼吸科后，继续实施急诊科制订的护理措施。如：严密监测病情及生命体征变化，加强口腔和呼吸道的护理，尤其注意肺部变化。同时，利用我科中医技术力量较强的优势，辅以中医特色的护理措施。

2.2.1 辅助针刺疗法：按照中医的观点，通过针刺用可以疏通经络，调整脏腑气血功能.促进机体阴阳平衡，达到治疗疾病的目的。针对中毒患者，按照“实喘者祛邪”的治疗原则，选取大椎、风门、定喘、肺俞、膻中、尺泽、气海、列缺、合谷等穴进行针刺，1次/d。

2.2.2 辅助推拿调护：推拿疗法具有疏通经络、滑利关节、舒筋整复、活血怯瘀、调整脏腑气血、增强人体抗病能力的功能。可点按定喘、风门、肺俞、肩中俞穴，直擦背部膀胱经，以温热为度。

2.2.3 辅助刮痧调养：通过刮痧可改善人体气血流通状态，疏通腠理，排泄瘀毒、扶正祛邪，退热解凉，提高人体免疫能力，可用于各种中毒性疾病。选用后背作为刮痧区域，刮痧15～20 min，以皮肤出现紫红色斑点或斑块为度。每3天1次。

2.2.4 辅助熏洗和热敷：将活血化瘀的药物煎汤开沸，放置至稍温，浸泡患部足部20 min，使药物和热力共同作用于患者体内；也可以用消毒毛巾浸入药液，于患者的腹部实施热敷，以促进其经脉流畅，腠理疏通，达到活血化瘀、促进循环、加快毒物排出速度的目的。

2.2.5 加强饮食护理：肺纤维化属于肺系疾病，患者呼吸急促、咳痰频繁，与哮喘、肺痈等疾病症状有相似之处。患病期间耗伤津液严重，体力消耗较大，需要食物提供足够的能量。但患者的口腔和胃部受损严重，必须给于静脉输液辅助，当渡过急性口腔黏膜糜烂期后，可给予牛奶、米汤等无渣流质饮食，其后逐渐加入鸡蛋、瘦肉等高蛋白、高热量的补益食品，但不宜过量。忌辛辣、生冷、甜粘、油腻和硬固性食物，以防伤阴动火、损伤脾胃，还应忌食鱼、虾、海腥等“发物”或易引起过敏反应的食物。如患者伴有肝肾功能损伤，则限制蛋白、盐及水的摄入。

2.2.6 注重情志护理：为了使患者能在最佳心理状态下接受治疗以早日康复，必需加强情志护理措施。百草枯中毒患者都具有极度的忧恐心情，影响其肺系统和肾系统的康复。在临床护理中应设法消除其紧张、恐惧、忧虑、烦恼等不良刺激，通过调理精神情绪来调整气机而达到整体系统平衡。在实际护理中，可根据中医“五志过极”理论及“恐胜喜”、“悲胜怒”、“喜胜忧”、“思胜恐”等“以情胜情治之”方法，通过谈心法免除其顾虑；释疑法解除其猜忌；开导法戒除其烦恼；讲解法调理其情绪；暗示法激励其斗志；移情法转移其精力；相胜法消除其忧虑；鼓励法增强其信心。百草枯中毒患者随时有生命危险，患者十分忧伤和恐惧，可以通过说些高兴的事或笑话，让患者欢喜，克服忧伤，达到辅助治病的目的。

2.2.7 出院随访：虽然经积极治疗，但百草枯中毒肺纤维化患者仍可能存在肺功能下降，因此患者出院后，需继续服用中药并伴随激素治疗。患者出院后3 d和1周进行电话随访、半个月、1个月、3个月和6个月来院复查，以便提供治疗指导、心理疏导及活动指导，促使患者症状好转。

3 讨论

百草枯(Paraquat,PQ)，学名为1,1′-二甲基-4,4′-联吡啶阳离子盐，作为一种低污染的除草剂，在全球应用广泛[5]，但对人畜危害很大，摄入体内不同剂量可引起轻度、中重度或急性中毒。一般轻度中毒者仅引起口腔灼伤，预后较好；中度或重度中毒者则导致急性肾功能衰竭，肝炎， 2～3周后因肺纤维化导致呼吸衰竭，预后相对较差，病死率较高。而急性中毒则引起多器官衰竭，休克、3～4 d内死亡[6]。因此，对于中毒的患者，尤其是中度或重度中毒病人，其治疗措施一方面集中在减少百草枯的吸收，如使用漂白土、活性炭催吐、迫使利尿，加强血液透析、血液滤过、血液灌流等措施[7]。另一方面，当患者渡过3～7 d的第一危险期后，加强治疗和护理措施，控制肺纤维化发展，或缓解肺纤维化症状，以提高存活率。

百草枯是一种有机杂环类的化合物，属接触性脱叶剂，在土壤中迅速分解无污染残留，1962年开始广泛用作除草剂。由于百草枯标注为中等毒性，故一般大众误认为对人体危害不大，使用过程中易麻痹大意造成中毒，自杀者也往往首选此类农药以减少死亡痛苦。百草枯进入体内后吸收很快，主要蓄积在肺和肌肉组织中，排泄缓慢，呈持续毒性特性，最终导致多脏器功能损伤或衰竭，其病程长，无特效解毒剂。尤其是中毒前期症状不明显，此时患者对自己的冲动行为后悔不已，求生欲望强烈，但随后病情变化迅速，巨额的治疗费用和居高不下的病死率，给患者及其家庭造成巨大痛苦。

百草枯引起患者肺损害是死亡的重要原因，这是因为肺部细胞对百草枯有强亲和性，高浓度百草枯聚集于肺细胞后，产生大量的氧自由基，引起细胞膜脂质过氧化，造成肺组织细胞损伤，导致肺内出血、肺水肿、呼吸窘迫综合征、肺纤维化和呼吸衰竭，类似于氧中毒。传统中医学中没有与其对应的病症，根据肺水肿、呼吸窘迫、肺纤维化等症状，可以将其归于肺痹或肺瘘之类；另外人体的内外、表里、上下各部分之间，以及物质与机体之间，必须保持阴阳平衡协调关系，才能维持正常生理活动，而口服百草枯导致大量活性氧产生，如同剧烈的机能活动，造成体内阳性物质过多，而阴性物质消耗过大而不能及时弥补，最终导致阴阳失调而死亡。活性氧属火，肺属金，所以肺部的损伤最大，故以活血化瘀、祛风除湿、益气润肺的原则治疗和护理。

整体观念即人体具有统一性和完整性是中医学的另外一个重要观念。既然人体是由脏腑、经络、皮毛、肌肉、筋骨、骨髓、气血、津液等共同组成，这些组成部分之间，在结构上就是不可分割，在功能上则是相互协调和相互为用，在病理上相互影响。其中经络学说是中医学中比较注重的一个重要部分，它是气血运行的通路，起着沟通表里、联络脏腑、调节机体各部分功能的作用。在护理中，利用针灸和推拿疗法、刺激关键穴位，可达到调节经络气血活动，促进治疗效果的目的。而熏洗和热敷则有利于促进血液循环，加快治疗药物在体内的运行，促进毒物的排出，这些做法也符合现代医学的理念。

中医学认为人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情变化，是对外界客观事物和现象所作出的不同情志反应，同时还反作用于人体，达到调节脏气，维护人体健康。但由于百草枯中毒患者处于一种阴阳失衡状态，其肺和肾受到严重损伤，而疾病导致的悲、忧伤肺，恐伤肾，形成恶性循环，不利于疾病康复。现代医学也认为，良好的情绪是人体内有助于健康的力量，精神愉快会促使中枢神经系统兴奋，增强人体免疫功能，使新陈代谢旺盛，人体正常的消化、吸收、分泌和排泄活动得以正常进行。所以为了有利于疾病康复，心理疗法也很重要。这就要求在护理中加强情志护理，减少社会因素、病理因素、环境因素和个体因素对情志的消极影响；做到诚挚体贴、全面照硕，因人施护、有的放矢，乐观豁达、怡情养性，避免刺激、稳定情绪；通过以情胜情、移情解惑、心理暗示、顺情从欲、情志导引等方法，使患者保持心情舒畅，避免七情过激，以利于早日康复[8]。

百草枯中毒死亡率高，如何有效治疗是困扰医疗界的一个问题。在抢救时要分秒必争,早期就诊,彻底洗胃,尽早行HP+HD，阻止毒物吸收,是抢救成功的关键。但在病程的后期，采用中医辅助西医的模式治疗或延缓肺纤维化也有一定的积极作用，同时实施中西医结合特色护理措施，可多方位提高疗效，减少患者痛苦，降低病死率，值得医疗工作者借鉴。

1 Smith LL.Mechanism of paraquat toxicity in lung and its relevance to treatment.Hum Toxicol,2007,6: 31-36.

2 Bismuth C,Garnier R,Baud FJ,et al.Paraquat poisoning.An overview of the current status.Drug Saf,1990,5: 243-251.

3 Sittipunt C.Paraquat poisoning.Respir Care,2005;50: 383-385.

4 李忠志，韩宁林，曹承楼，等.中西医结合成功救治百草枯中毒1例.中国中医急症， 2011,22：1013.

5 Vale JA,Meredith TJ,Buckley BM.Paraquat poisoning: clinical features and immediate general management.Hum Toxicol,2007,6: 41-47.

6 Eddleston M,Wilks MF,Buckley NA.Prospects for treatment of paraquat-induced lung fibrosis with immunosuppressive drugs and the need for better prediction of outcome: a systematic review.QJM,2010,96: 809-824.

7 Koo JR,Kim JC,Yoon JW,et al.Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning.Am J Kidney Dis,2010,39: 55-59.

8 聂莉主编.中医护理.第1版.北京：高等教育出版社，2010.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.067

063000 河北省唐山市丰润区第二人民医院

R 473

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1002-7386(2014)08-1265-03

2013-11-12)