经方治疗重症杂病5则

冯耀辉 李梦 耿建国

·临床经验·

经方治疗重症杂病5则

冯耀辉 李梦 耿建国

《伤寒杂病论》是中医学辨证论治的奠基之作，也是中医临床辨治疑难重症的基础。书中所载方剂药简味少，配伍精当，化裁灵活，疗效卓著，被后世医家尊称为“经方”、“群方之冠”、“方剂之鼻祖”。临证之际，若能将《伤寒杂病论》化裁运用得当，每能取得显著疗效，甚或能力挽狂澜，化险为夷。现举验案数则，以就正于同道。

经方； 张仲景； 重症杂病

1 肺心脑综合征

患者，女，88岁，有冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎病史，因脚部骨折,行动不便，长期卧床。2010年春节期间，因感冒致咳、喘、咯黄稠痰、胸闷憋气入院治疗。被西医诊为肺心病，给予消炎、止咳化痰，支气管扩张剂及激素(药名、药量不详)治疗，疗效欠佳，且病情日益加重，医院已下达病危通知，嘱料理后事。家人无奈，转投中医，于千里外通过手机求救于中医方药。病情由家属代诉，刻下症见：胡言乱语，目不识人，手足躁扰，片刻不宁，舌胖略红，白腻苔(脉象不详)。辨证：阴寒内盛，虚阳外越；治法：益气回阳，救逆固脱，安神定惊，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆汤加减；药用：人参另煎10 g、桂枝30 g、炙甘草30 g、炮附子20 g、干姜20 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、山茱萸50 g，1剂浓煎，由家属给患者少量灌服，服半剂后，患者躁扰不作，且入睡三小时，醒后精神转好，并可进食面条一碗，鸡蛋二个。继服上方2剂后，患者精神渐复，意识清楚，回答问题思维正常，唯有气短乏力，咳嗽痰多，以益气健脾，止咳化痰法善后。

按 患者年近九旬，久病卧床，正气衰弱，生机不旺，又调摄不慎，感受风寒，入院后输入大量液体和抗菌素(皆为寒凉之品)，更加戕害正气，导致阴寒内盛，阳气虚衰。患者胡言乱语，目不识人，躁扰不宁，绝非邪热壅盛，上扰神识之实热证，乃阴盛格阳，心神浮越，阴阳行将离决之危候，病情危篤，迟则莫救，治疗需当机立断，急救回阳，断不可用苦寒清泻之品。故方以四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎加味大剂温振心肾阳气，峻逐阴寒浊邪，回阳固脱。正是由于准确区分真假寒热，排除躁扰、舌红等假象干扰，用药果断，患者最终得以阳回脱固，化险为夷。

2 心肌梗死

患者，男，85岁。2010年2月因急性心肌梗死入本市某三甲医院抢救，西医予吸氧、溶栓(药名、药量不详)等对症治疗。然患者发热，胸闷时痛。西医拟采用物理降温治疗，但患者家属不同意，要求中医治疗。现症：发热(37～38.8℃)，胸闷时痛，神志模糊，嗜睡，面色晦暗，舌淡红略胖，苔腻，脉沉细缓乏力。中医诊断：心肾阳虚，太少两感；治则：温振心肾，助阳发汗；处方：生麻黄6 g、细辛5 g、黑附片10 g、桂枝10 g、炙甘草10 g。服药2剂，患者发热消退，神志已清，面色转红，六脉和缓较前有力。后以六君子汤、牛黄清心丸等善后。

按 发热，胸闷时痛，神志模糊，嗜睡，面色晦暗，舌淡红略胖，苔腻，脉沉细缓乏力，显系心肾不足，阳虚外感。阳气为一身之本，最忌克伐，《内经》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”。太阳之里即是少阴，心肾精气充盛，则太阳营卫和谐，抗邪有力；若少阴心肾不足，太阳卫表不固，不仅招致外邪而为病，且更易损伤心肾，导致阴盛阳衰而酿成诸多变证。本证患者年事已高，正气不足，加之复感风寒，更损心肾阳气。其病机本质为心肾阳衰，太少两感。当此表里同病，心肾阳衰，里证危急之际，徒散表寒，则阳气虚脱，病必危殆。必须固护根本，温振阳气，才能赢得驱邪外出的时机，而阳气振奋，内外鼓荡，则表邪方可一汗而解。而西医见发热便采用物理降温的方法值得商榷。桂枝甘草汤为温通心阳的祖方，麻黄附子细辛汤为温阳散寒之剂，二者同用(也可适当加减)，温补心肾阳气，驱散在表风寒，对于心肾阳衰，太少两感之重证、急证，多能随手取效，转危为安。

3 肺源性心脏病

患者，男，78岁。宿有喘疾近三十年，每因感受寒凉而诱发或加重。2009年12月因感寒而诱发，急送当地驻军医院内科治疗，被诊为肺心病，心衰。患者持续哮喘，心慌、胸闷憋气，咳嗽咯痰，医院多次通知病危，经给予吸氧、消炎、止咳化痰及激素(药名、药量不详)救治一周，患者病情好转出院。现症：咳嗽，咯清稀白泡沫痰，畏寒怕冷，心慌气短，胸闷，纳少，喘息不宁，稍动尤甚(穿衣、室内行走及起坐则哮喘加重，颤栗抖动)，生活不能自理，舌淡红胖，苔腻略滑，脉沉弦滑略紧。诊断：外寒内饮，肾虚不纳。治则：温化寒饮，纳气平喘。方药：小青龙汤加减。生黄芪30 g、炙黄芪30 g、炙麻黄10 g、桂枝10 g、干姜20 g、五味子10 g、细辛10 g、苏子30 g、生白芍10 g、杏仁10 g、炮附子15 g、巴戟天30 g、山茱萸30 g、紫石英30 g。服上药5剂，患者喘、咳，畏寒明显减轻，痰涎仍多，纳食进步，生活已能自理(室内行走、穿衣已无大碍)。后以上方加减治疗一周，病情缓解。

按 本例患者哮喘已近30年，可知寒饮深伏，阳气不足。肺主呼吸，肾主纳气，肺为气之主，肾为气之根，患者不仅肺气虚弱，且久病累及心、肾。心肺阳气不振，水邪凌心射肺，阴寒弥漫胸次，故见咳嗽、咯白稀痰涎、胸闷气短；肾虚阳衰，摄纳无权，故见呼多吸少，喘息不宁，动则尤甚；纳少为脾气虚寒，不能运化；舌脉所见，亦为阳虚寒盛，阴寒凝滞之象。方以小青龙汤散寒化饮，配以益气温阳，固摄肾气之品，药服5剂，患者诸证减轻，哮喘得以缓解。

4 胆石症

患者，女，76岁，患胆结石十余年。2004年11月因恶心呕吐，纳食不下而住北京某部队医院治疗，被诊为胆石症，给予对症治疗和支持疗法(用药不详)，病情无明显缓解，恶心呕吐，水食不入，身体状况极度虚弱，患者家属转请中医治疗。现症：恶心呕吐，滴水不下，面色萎黄，心慌动则尤甚，语声低弱断续无力，口干苦，畏寒，舌红苔腻罩黄而干，脉沉细弱略弦。诊断：胃土虚寒，痰浊内阻，气逆不降。治则：镇肝降逆、益气和胃、下气消痰。方药：旋复代赭汤合理中汤。党参30 g、旋复花包煎10 g、生赭石30 g、姜半夏20 g、黄芩10 g、干姜10 g、炒白术15 g、枳売10 g、生白芍10 g、炙甘草10 g、大枣6枚、生姜汁10 ml(兑入)服上药1剂，呕吐明显减轻，已能进少量流食。继服上方3剂，呕吐不作，精神转佳，纳食大增逾常，面色已现红润，又以上方加减调理7剂，病情缓解而出院。

按 本例患者多次因恶心呕吐，纳食不佳而住院，给予消炎利胆、止呕及支持疗法治疗而多能缓解。本次住院患者病情甚重，呕吐不止，水食不入，心慌气短，身体状况极度虚弱。肝胆互为表里，肝胆之病最易克伐脾胃，胆郁气逆，中土虚寒，胃失和降是其基本病机，以旋复代赭汤合理中汤加减治疗，镇肝降逆，益气和胃，下气消痰，药仅数剂，而获全效。此后多次询问患者家属，得知患者除行走不便外(足趾陈旧性骨折已变形)，精神较佳，面色红润，食欲旺盛。

5 小儿高热

患儿，男，1岁7个月，2011年春节期间因感触风寒而发热(体温39.2℃)，伴恶寒、纳呆、便干，舌略红苔稍腻，双手食指风关略紫暗，脉浮细略数。中医诊断：风寒感冒；辨证：外感风寒，脾胃运化呆滞；治法：温健脾胃，祛风散寒；处方：桂枝人参汤(桂枝后下4 g、党参3 g、炒白术5 g、干姜3 g、炙甘草3 g)，2剂，水煎服。患儿服第1剂药第1煎后热势一直不退，其亲属询问是否马上送医院急诊科治疗，嘱患者家属继续服药观察，当患儿服完二煎后，大便粘稠稀水甚多，体温降至37℃，大约又过半小时后，患儿又拉稀水便约200 ml后，发热尽退，胃口大开，索要面条和饼干。上药仅服1剂，疾病痊愈。

按 桂枝人参汤出自《伤寒论》163条“太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，主治太阳病误下而成太阴虚寒兼表之证。本例患儿虽无明显的误治原因，但春节期间进食较杂、较多，致使脾胃损伤，运化功能呆滞，加之感触风寒，外感内伤，内外合邪，于是出现脾虚兼表之太阳太阴并病，此时治疗当内外兼顾，表里同治，本方用理中汤温中健脾，久煎重取其味，轻用桂枝散寒解表，后下轻取其气。如此脾胃恢复，中轴转运，内则推荡积滞下行；外则驱散在表之风寒，里气通则表气畅，药仅1剂，疾病痊愈。

(本文编辑：董历华)

101000 首都医科大学附属北京中医医院综合科[(冯耀辉(硕士研究生)]；首都医科大学实验动物部(李梦)，中医药学院(耿建国)

冯耀辉(1982- )，2012级在职硕士研究生，主治医师。研究方向：老年病。E-mail：f13811256991@163.com

耿建国(1956- )，博士，教授，主任医师。研究方向：仲景理论与临床证治研究。E-mail：gengdoctor@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.018

2013-12-03)