胫骨平台骨折的研究进展

陈龙成 郝建东

·综述与讲座·

胫骨平台骨折的研究进展

陈龙成 郝建东

胫骨平台骨折；内固定；植骨

胫骨平台骨折约占全部骨折的4%，近年来此类骨折增多,复杂胫骨平台骨折居多，闭合复位困难，可并发半月板和韧带损伤[1]。复杂胫骨平台骨折包括Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，多由于高能量暴力所致，常伴有半月板损伤及膝关节不稳定，如何进行更加有效的诊治成为目前临床研究的重点。

1 临床表现及诊断

胫骨平台骨折无移位或者移位较轻微者，伤后常见膝关节肿胀，膝关节腔内常有积血，可并有膝内翻或外翻畸形，需注意有无腓总神经及腘动脉损伤。胫骨平台骨折可合并有膝关节侧副韧带、交叉韧带及半月板损伤。通过水疱的出现、浅表擦伤及脱套伤，评估软组织损伤情况，如有广泛的软组织损伤，可行跨关节外固定架，为软组织恢复创造条件，二期行内固定。如有严重持续疼痛、被动牵拉痛还应该怀疑出现骨筋膜室综合征可能。

2 影像学评估

胫骨平台骨折常见影像学检查有X线，CT，MRI等。常规X线检查包括膝关节前后位，侧位及左右45°斜位。对于复杂性骨折，X线片有时不能准确、全面地显示骨折部位、类型、塌陷、移位等情况，难以了解关节面软骨、半月板、韧带的损伤。

国内外许多骨科医师已经逐渐把CT 检查作为胫骨平台骨折诊断的检查常规检查手段。CT层扫能够很好地显示胫骨平台骨折的位置、形状以及关节面塌陷，能够对胫骨平台骨折的诊治提供更可靠的临床依据。但常规CT 扫描对胫骨平台轻微骨折、干垢端多发粉碎性骨折的显示上存在缺陷，无法进行多方位立体成像，对于此类骨折的诊断具有一定的的局限性[2,3]。相比常规CT扫描图像，多排螺旋CT扫描速度快、范围大、立体成像，能从各个位置观察骨折类型、形态和程度进行三维立体成像,能测量胫骨平台塌陷的面积及程度，在胫骨平台骨折诊治上有更加明显的优势[2]。应用多层螺旋CT 及其三维重建技术能够对胫骨平台骨折，尤其是复杂骨折做出更加明确的诊断，对于指导临床治疗更具意义。MRI对无移位的骨折及软骨、韧带、半月板等软组织损伤诊断更有价值,可以更准确评估软组织及软骨损伤情况，但成本相对高。CT及MRI等影像学资料对胫骨平台骨折的术前诊断和分型的十分重要，有助于临床骨科医师术中术后制定合理的治疗方案。

3 分型系统

Hohl等[4]最早提出胫骨平台骨折的分型系统，其按骨折移位情况分为：轻度、中度、重度移位骨折。Moore[5]在 Hohl 分型基础上，进一步提出更全面的分型系统：Ⅰ型胫骨平台内侧骨折；Ⅱ型双髁骨折；Ⅲ型边缘撕脱骨折；Ⅳ型边缘塌陷型；Ⅴ型为四部分骨折。

Schatzker等[6]改良了 Moore-HohⅠ分型,提出胫骨平台骨折的六型系统：Ⅰ型：外侧平台劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台劈裂骨折合并压缩；Ⅲ型：外侧平台压缩骨折；Ⅳ型：内侧平台骨折；Ⅴ型：双髁骨折；Ⅵ型：干骺端与骨干分离。Schatzker 分型的缺点是，对平台塌陷和移位的程度不能精确描述，不能明确描述髁间棘骨折和后侧平台劈裂骨折。

上述分型基于X 线片骨折形态进行骨折判断和分类，无法评估骨折损伤的详细三维立体状况。上述分型不包括胫骨平台后侧柱，使累及后柱的骨折未得到描述。针对此种情况，罗从风等[7]依据CT 扫描，将胫骨平台依据解剖学分为内侧柱、外侧柱、后侧柱，提出胫骨平台的三柱分型系统，并针对不同类型骨折提出相应的手术入路及手术方案，完善了胫骨平台后侧柱骨折的诊疗理念。

4 治疗

4.1 非手术治疗

无移位和稳定的胫骨平台骨折可采用非手术治疗。进行保守治疗的指征为关节面压缩不超过4 mm的骨折。保守治疗包括在骨牵引下早期活动关节，然后支架固定至少6周。对于骨质疏松患者，为避免牵引针松动感染，可使用双斯氏针牵引。骨折压缩在4～8 mm的患者，根据其年龄和患者的要求，可考虑行骨移植和内固定治疗来恢复被压缩的关节面。

4.2 手术治疗

4.2.1 手术原则：任何导致关节不稳的胫骨平台骨折都需要手术治疗，通过手术复位和固定骨折，恢复关节面的平整性和正常下肢力线，获得良好的运动功能。现在的治疗观念从生物医学角度上注重骨折的个体化治疗，积极开展关节镜的辅助治疗，开展微创经皮固定技术(MIPPO)等微创治疗。

4.2.2 手术适应证：有学者认为开放骨折，急性骨筋膜室综合征，合并血管、神经损伤为手术的绝对适应证[8]；高能量损伤胫骨平台骨折，内侧髁的骨折，关节面塌陷>4 mm，内外翻>5°～10°应行手术治疗。膝关节是人体主要的负重关节，依据关节面压缩程度选择相应治疗。Schatzker[9]实验表明，关节面塌陷程度>3 mm，关节面上的压力负荷明显升高；关节面塌陷程度> 4 mm，压力进一步增高，可造成关节不稳，为手术治疗指证。Bai等[10]认为不应单纯依据关节面压缩的程度作为手术治疗的指征，合并韧带损伤导致膝关节不稳是骨科医生需要进一步考虑的，当膝关节出现>10°的内外翻不稳定应行手术治疗。胫骨平台骨折是否手术还要符合个性化原则。

SchatzkerⅣ型骨折，多为高能量损伤，骨折可伴有腓神经或腘血管损伤。可采用前正中切口辅助后内侧切口，支撑钢板固定。髁间棘粉碎骨折应予修补。对于低能量损伤引起的骨折，可采用经皮空心钉内固定闭合复位。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折为严重暴力所致，急症下跨关节外固定架固定，待水疱消退，软组织条件改善后方可行内固定。严重的Ⅴ及Ⅵ型骨折，需用双切口双侧钢板固定，前外后内侧双切口暴露。Yu等[11]对54例复杂胫骨平台骨折行双切口、双侧接骨板内固定治疗，效果满意率达90%。认为联合切口、双支撑接骨板内固定可对骨折提供足够的的生物力学支撑，便于早期活动。Luo等[12]依据胫骨平台的三柱理论，对合并后柱骨折的胫骨平台骨折采用后入路+ 前外侧联合入路治疗，通过恢复关节面平整性，坚强内固定，取得满意疗效。

4.3 MIPPO的治疗进展 近年来，随着骨科的微创和 BO骨折治疗理念不断发展和深入，MIPPO应运而生，取得广泛应用。MIPPO手术方法不直接剥离骨折区软组织，不显露粉碎的骨折端，保护骨愈合的生物学环境。因此对软组织血运破坏较小，对骨折端髓内血运影响小，同时可减少术后感染及骨不连等并发症的发生，是治疗胫骨平台骨折的另一有效方法[13]。Walz等[14]采用与MIPPO结合T型钢板治疗胫骨平台骨折23例，证明此方法能提供足够的关节稳定性，允许早期进行功能锻炼，是治疗无移位胫骨平台骨折的安全有效的微创治疗方法。赵永强等[15]采用MIPPO 技术结合关节镜辅助治疗胫骨平台骨折43例，术后平均 9个月随访所有切口均甲级愈合无关节感染，骨折临床愈合优良率达93.1%，指出此技术遵循了生物学固定、坚强内固定和早期功能锻炼的治疗理念，疗效确切，值得进一步探讨和推广。

4.4 微创内固定系统(less invasive stabilization sys-tem,LISS) LISS内固定系统特殊设计的锁定螺孔使螺钉旋入后与钢板成为一个整体。已应用于股骨远端骨折、胫骨近端骨折等的治疗。对复杂的胫骨平台骨折,如合并干骺端损伤和严重软组织损伤的骨折，通过微创进行安全有效的内固定，是生物学固定技术的典型代表之一。LISS符合微创手术原理：对软组织损伤小；骨膜外固定骨折，不剥离骨膜；对严重骨折不必严格解剖复位。有学者认为，LISS治疗胫骨骨折，长钢板存在导致腓浅神经损伤的风险[16]。

4.5 外固定架治疗 对于严重胫骨平台骨折，尤其是合并软组织、神经血管损伤的骨折类型，急症期跨关节外固定架有助于减少感染等并发症，恢复下肢力线，促进组织修复。治疗胫骨平台骨折的外固定架主要有：单侧或双侧外固定架、组合型外固定架、Ilizarov外固定架等。使用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折，可较好地维持关节复位及轴向对线，并能早期活动，外固定架使用的Schanz针必须在关节面以远避开关节囊，防止感染[17]。

4.6 植骨及人工骨材料的应用 复杂胫骨平台及老年人骨质疏松骨折关节面复位后可出现再次塌陷。多种植骨材料应用于治疗胫骨平台骨缺损，包括自体骨、同种异体骨、生物合成人工骨、甲基丙烯酸、磷酸钙骨水泥、可吸收型碳酸钙骨水泥等等。自体骨取材方便、无免疫反应，但存在供骨区感染可能，骨量较少时出现关节面再次塌陷等。同种异体骨来源丰富，免疫排斥反应低。碳酸钙骨水泥具有强度高、可诱导骨生成、可吸收等特性。McDonald等[18]研究表明，磷酸钙骨水泥结合钢板螺钉相对于自体骨移植结合钢板螺钉固定治疗胫骨外侧平台劈裂压缩骨折具有更高的抗疲劳强度和极限载荷，可增加膝关节的即刻稳定性。Broome等[19]对桡骨远端及胫骨近段关节内骨折运用气囊扩张成型联合骨移植，取得良好的支撑和关节面复位效果，并考虑应用于临床治疗。聚甲基丙烯酸甲酯 (poly methyl methacrylate，PMMA)自从1958年Charney首次应用骨水泥固定股骨假体成功施行全髋关节置换以来，己广泛应用于骨科临床。骨水泥固定可保证术后假体的即时稳定，在骨组织-骨水泥-假体界面上无微动，允许术后早期负重，疗效肯定。张绍东等[20]对16具小牛胸腰段(T11～L1)标本分别行硫酸钙(CSC)、磷酸钙(CPC)与聚甲基丙烯酸酯(PMMA)3种骨水泥椎体成形术后，进行生物力学检测标本的极限抗压强度及刚度，结果显示3种骨水泥中，PMMA的强度最高，CSC次之，CPC的强度最差，刚度方面三者间无明显差别。

5 并发症

5.1 感染和坏死 在不恰当的时机对软组织广泛的切开可导致伤口感染，通过认真评价软组织条件、延期手术、限制皮瓣范围、减少骨折端软组织剥离等降低手术风险。术前CT扫描有助于确定骨折范围及程度，采用间接复位技术、小切口微创手术、关节镜辅助以及外固定架技术能显著减少软组织的损伤，促进患肢功能恢复。一旦发生伤口组织坏死，要即时外科手术干预。

5.2 非感染性骨不连 高能量损伤时最容易发生粉碎骨折而导致延期愈合。这些病变一旦明确，应尽早治疗，在某些情况下，需要调整内固定。尤其是关节内的骨折块发生再移位影响关节稳定时，应及早处理。如果下肢力线改变，影响关节稳定性则需要进行截骨矫形手术。老年人必要时可行全膝关节置换术。

胫骨平台骨折累及人体负重关节，通过恢复压缩的关节面，应用骨移植或人工骨材料，恢复关节面的完整性和正常下肢力线，达到满意的膝关节活动度。随着生物学固定理念的深入，MIPPO及LISS技术得到进一步发展，通过微创手术减少继发损伤，促进患者进行早期功能锻炼。以上技术的发展为临床医师提供了更佳的治疗选择，值得进一步研究和推广。

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20 张绍东，姜星杰，吴小涛.三种骨水泥应用于椎体成形术的生物力学比较.中国脊柱脊髓杂志，2007，17:205-209.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.046

212002 江苏省镇江市第一人民医院重症医学科(陈龙成)；河北医科大学第三医院创伤急救中心(郝建东)

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