小切口腹膜外前间隙疝修补术在腹股沟复发疝中的应用

王东升 王海燕 李金水 夏彩宁 何立新

腹股沟疝是常见的外科疾病，传统疝修补术存在张力大、组织相容性差等缺点，术后复发率10% ～15%［1］。无张力疝修补术具有符合人体解剖结构、创伤小、恢复快、复发率低等特点，与传统疝修补术相比，术后复发率约1%［2］。腹股沟复发疝术后再复发率为20% ～30%［3］。我院采用小切口腹膜外前间隙疝修补术治疗腹股沟复发疝，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般治疗 选择2006年1月至2012年1月我院收治的腹股沟复发疝患者136例，男132例，女4例;年龄41～84岁，平均54岁。其中斜疝108例、直疝24例、股疝4例，均为术后第一次复发，再次手术距上次手术时间12个月～11年，平均3年6个月。第一次手术采用传统有张力疝修补术的118例，采用无张力疝修补术的18例。本组120例为乡镇卫生院或领近医院转入，12例为我院手术后复发。

1.2 手术方法 患者均采用小切口腹膜外前间隙疝修补术。术前控制伴有的基础病，改善腹壁张力，增强愈合能力。(1)患者均采用连续硬膜外麻醉。有利于下腹壁肌肉松弛，补片不易被肌肉折叠。(2)切口采用髂前上棘内侧1 cm由外至内顺皮纹切口长5 cm，确保补片能平铺。(3)切开腹外斜肌腱膜，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，拉开腹内斜肌及腹横肌弓状缘，于精索前内侧找到疝囊，小的疝囊直接还纳，大的疝囊横断疝囊、远端碘酒涂擦、近端内荷包缝合，还纳疝囊，于内环口手指推开腹膜，顺腹股沟管向下切开腹横筋膜3 cm，触摸腹壁下血管，向下建立腔隙，于腹壁下血管深层利用压床板向内上推开腹膜(患者同时采用头低脚高位)，内侧跨过腹直肌，下方超过耻骨梳韧带，完全显露耻骨肌孔区域，利用压床板平铺补片，覆盖整个耻骨肌孔区域，于内环处补片于弓状缘固定一针、防止补片移位，嘱患者轻微咳嗽，观察腹膜完整性，逐渐将补片于腹壁贴紧，逐层缝合至皮。

2 结果

本组患者136例手术均获成功，术后出现阴囊水肿3例、切口感染2例。阴囊水肿经过卧床休息，抬高阴囊后治愈。切口感染经过切口换药后愈合。随访时间1～5年，未见再有复发。

3 讨论

耻骨肌孔区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是腹股沟疝发生的解剖基础，对于复发疝更是主要原因。在腹股沟复发疝中应用人工合成材料进行无张力修补，是一项符合人体生理和解剖结构的治疗方法［4］。腹股沟复发疝中腹股沟区原有解剖结构已有一定程度的破坏，增加再次手术的难度与风险。采用原切口入路，损伤腹股沟神经、精索的概率明显增多，术后出现腹股沟区灼痛、麻木、缺血性睾丸炎等并发症的风险明显增多。原切口下组织经过上次手术的干扰，再次愈合能力明显降低，愈合后腹壁的张力进一步降低，导致术后复发的概率明显升高。我院采用髂前上棘内侧1 cm由外至内顺皮纹切口长5 cm，避免了再次对腹股沟区的干扰，降低了对腹股沟区副损伤的概率。理论上来说腹膜前修补应该是更符合人体生理解剖结构的方法，通过一个足够大的补片放置于腹膜前区，完整覆盖耻骨肌孔，通过腹腔压力将补片固定在腹壁上，与传统手术相比，复发率低，并发症少［5］。我院采用腹膜外前间隙放置补片、隔开与腹膜的刺激，进一步减少腹部不适感的发生率。由于上次手术对该区域未干扰或干扰很小、采用压床板显露耻骨肌孔区，创伤小、操作简易。平铺补片后与弓状缘固定一针，利用腹压，补片固定牢固，不易移位。由于该手术覆盖了整个耻骨肌孔区，不仅治疗股疝而且弥补了其他术式后复发股疝的不足。由于该术式创伤小、术后疼痛轻、不必卧床，住院时间短，患者围手术期并发症的发生率降低，住院费用减少、减轻了患者的负担。

综上所述，小切口腹膜外前间隙疝修补术在腹股沟复发疝的应用中取得了满意的临床疗效，减轻了患者的痛苦、降低了医疗成本。由于该手术方式操作简单，值得在基层医院进一步推广。

1 马颂章.无张力疝修补手术的一些问题.中国实用外科杂志，2001，21:67-68.

2 Haapaniemi S，Gunnarsson U，Nordin P，et al.Reoperation after recurrentgroin hernia.Ann Surg，2001，234:122-126.

3 裘华德主编.腹部外科再次手术.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.193.

4 申英杰，陈杰，那冬鸣.人工合成材料腹膜前修补法在复发性腹股沟疝修补术中的应用(附75例报告).北京医学，2006，28:525-527.

5 Wantz GE.Ciant prosthetic reinforcement of the visceral sac.Surg Gynecol Obstet，1989，169:408-417.