内镜下支架治疗结直肠恶性梗阻临床研究

王军民 徐超 李云 牛爱军

结肠支架目前已广泛用于良恶性结肠病变引起的结肠梗阻性疾病。其中，以微创技术经肛门放置支架治疗结直肠梗阻广泛应用于临床。与传统外科手术相比具有微创、安全、见效快、重复性强的特点。特别是恶性肿瘤直接侵犯或外在压迫、结直肠外科手术后吻合口狭窄等引起的肠腔狭窄导致排便障碍，急慢性肠梗阻，结肠或直肠瘘时，均可采用姑息性内支架治疗解除梗阻［1］，我院2011年1月至2012年4月采用内支架置入治疗结直肠恶性梗阻15例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 结直肠恶性梗阻患者15例，其中男11例，女4例;年龄44～82岁，平均年龄63岁。均表现有结直肠梗阻的症状与体征。梗阻部位位于直肠8例，直肠乙状结肠交界处6例，乙状结肠1例。均通过纤维结肠镜检查明确诊断。均为失去手术根治机会的晚期肿瘤患者。CT及X线检查发现肝转移7例，肺转移3例。

1.2 治疗 所有患者均进行常规肠镜检查，了解病变部位及梗阻程度。结直肠梗阻诊断明确后，给予胃肠减压、输液等处理，改善患者一般情况后，即可在内镜加透视下放置支架。使用OlypumsGIF-XQ260电子结肠镜及一次性支架(南京微创)。具体支架放置过程:将纤维结肠镜送达结肠狭窄处，经内镜活检道导入导丝，在X线透视下通过狭窄部，导丝引导下置入导管，经导管注入适量造影剂显示病变段，了解肠道肿瘤部位、长度、狭窄程度及有无并发肠道穿孔，决定选用支架的类型，型号，明确位置后，置入导丝，将头端超过病变范围以远，固定导丝，在导丝引导下引入支架输送系统，使支架覆盖梗阻段全部及其近侧和远侧2 cm以上的距离，支架位置去定后，在纤维结肠镜直视下固定推送器，回撤外套管，支架释放。内支架置入后，禁食补液1～2 d后逐渐开始进食无渣或少渣饮食。观察患者排便通畅度、每天排便次数、粪便性状，以及有无腹痛、便血等症状。支架置入术后24 h复查腹部立位平片。病情允许者，于支架管置入第1周开始给予化疗。支架置入后，一般24～48 h完全展开，大多数患者在术后24 h临床症状缓解，24 h梗阻缓解为治疗成功的标准。

2 结果

15例患者中，置入成功率为100%，1例直肠乙状结肠交界处肿瘤患者肠腔狭窄明显，术后发现出现结肠腹腔瘘外科手术治疗。24 h内排便次数均增多，术后常规行腹部立位平片检查，支架展开可，梗阻症状得到缓解。其中有1例结肠支架置入术后6个月近端再次梗阻给予支架叠加治疗。其余病例未出现与内支架置入相关的并发症。

3 讨论

目前，内镜下支架引流术被认为是治疗急性结直肠癌梗阻的首选治疗方式［2］，主要应用在恶性肿瘤所致急性结肠梗阻的术前过渡和晚期的姑息治疗，其侵袭性较小，能迅速缓解梗阻，安全，简便，有效，效费比较高，患者易于接受。结肠支架不仅应用于恶性肿瘤，也用于良性结肠疾病所致的结肠梗阻，即可作用于左半结肠的梗阻，又可作用于近侧右半结肠的梗阻。其中，恶性肿瘤引起的左半结肠梗阻是结肠支架放置的最主要适应证。有文献显示，结肠支架的应用较结肠造瘘减压术能够显著减少患者住院时间，且在并发症发生率和病死率上未见明显差异，能显著降低患者的创伤和痛苦，提高生活质量［3］。

结肠支架的置入应该考虑到结肠狭窄的部位，长度及梗阻程度等方面的问题。无严重狭窄的患者，结肠支架的置入是相对禁止的，因为结肠支架置入后易出现滑脱、移位，而造成手术的失败。一般认为狭窄长度＜3 cm最适合于支架置入［4］。支架置入时应注意:定位准确，为了达到准确定位，应根据狭窄部位与肛缘的距离置入支架，置入时要使支架的上端超出肿瘤上缘，以使支架复形后扩开的喇叭口恰好固定在肿瘤上端，不致脱落。支架置入后通过指诊或结肠镜了解和测量支架和肛缘的距离，并判定是否准确，并常规摄片，观察支架恢复形态，必要时在X线下调整位置。置入支架后，若定位不准确，可局部降温后取出，消毒后重新使用。再者，支架应扩张良好，有的肿瘤患者支架置入后局部狭窄不能完全扩张，可借助于球囊或气囊帮助支架扩张。支架扩张复形后对肿瘤组织扩张，可引起少量出血，局部应用止血剂，一般即可止血。由于支架的压迫作用，使肿瘤组织缺血坏死，部分脱离，导致支架与肿瘤组织间的压力减小，过高的腹压和用力排便可致支架脱落，注意告知患者支架置入术的一般护理要求。

支架置入后应在24、48、72 h复查腹部立位平片，对支架位置和肠梗阻缓解情况进行观察。对于已经确定肿瘤晚期等不宜手术的患者应定期随访观察，于置入支架后1～3个月和每隔6个月行腹部平片、钡灌肠或结肠镜等检查了解支架位置及扩张通畅情况。结肠支架引起的大部分并发症较轻微，主要包括轻微直肠出血、肛门疼痛、暂时性的大便失禁、粪便嵌塞和里急后重等。轻微出血往往是自限性的。肛门疼痛较轻微，通常为暂时性，持续3～5 d左右，易于控制［5］。里急后重可能在置入支架后48 h发生，往往由于支架置入的位置较低所致。支架的移位发生率较高，通常在置入术后1周内的随访中发现。其发生原因主要是支架选择不当、肠道本身情况及置入后放化疗等，根据原因不同应做适当调整或用内镜调换或撤去。肠管再狭窄往往由于支架的错位、粪便嵌塞、以及肿瘤向支架内生长浸润等引起。因此，支架置入时必须严格规范，置入后患者尽量无渣饮食，软化大便。肿瘤的继续生长是导致再狭窄的主要原因，必要时可再置第二个支架。穿孔是所用并发症中最为严重的一种，其原因主要为被压迫的癌灶边缘部分较薄，造成直接压迫、牵拉和缺血损伤［6］。本例穿孔患者肿瘤位于直乙交界处，部位扭曲，角度过大，穿孔风险明显增加。因此，对于有并发症发生潜在可能的患者，应避免用球囊扩张，警惕穿孔并发症所引发的肿瘤扩散［7］，在置入支架后必须严密观察。

综上，结肠支架在临床应用中仍存在很多问题，虽有文献提出支架置入治疗于急诊手术相比其临床优越性不显著［7］，但是，随着结肠支架材料和技术以及内镜技术的不断发展，越来越多的患者将倾向于应用结肠支架治疗各种恶性或良性病变造成的急性梗阻。

1 Balague C，Targarona EM，Sainz S，et al.Minimally invasive treatment for obstructivetumors of the left colon endoluminal selfex pandingmetal stent and laparoscop ic colectomy:preliminary results.Dig Surg，2004，21:282-286.

2 钟芸诗，姚庆礼，许剑民，等.近段结肠癌急性肠梗阻应用内镜下金属支架引流术的价值探讨.中华消化内镜杂志，2010，10:505-508.

3 Hume DZ，Solomon JA，Weisse CW.Palliative use of a stent for colonic obstruction caused by adenocarcinoma in two cats.JAm Vet Med Assoc，2006，228:392-396.

4 郑强，薛平，卢海武，等.内镜下结肠支架置入治疗左半结肠恶性梗阻.中国内镜杂志，2005，9:942-945.

5 黄子成，倪亚平，王彩艳，等.自膨式金属支架治疗结直肠恶性梗阻30例临床体会.中华消化内镜杂志，2010，11:600-601.

6 Lopes CV，Pesenti C，Bories E，et al.Self-expandable metallic stents for palliative treatment of digestive cancer.Clin Gastroenterol，2008，42:991-996.

7 Jeanin EH，Willem A，Bemelman E，et al.colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction:a multicentre randomized trial.Lancet Oncol，2011，12:344-352.